急性重癥胰腺炎的集束化護理體會

孫祝英　梁韶春　張燕　柴賀賀(濟南第五人民醫院　山東　濟南　500;山東大學齊魯醫院　山東　濟南　500;山東中醫藥大學04級研究生　山東　濟南　5055)

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急性重癥胰腺炎的集束化護理體會

孫祝英1梁韶春1張燕2柴賀賀3
(1濟南第五人民醫院山東濟南250022;2山東大學齊魯醫院山東濟南250012;
3山東中醫藥大學2014級研究生山東濟南250355)

摘要目的:探討重癥急性胰腺炎的規范協作之戰－－集束化治療的意義。方法:隨機分為治療組( 33例)給以7大定時治療(液體復蘇、營養支持、組織供氧、抗炎防感染、器官功能維護、減少腹腔內壓、微創介入)，與對照組( n =30)傳統生長抑素治療對比。結果:治療組死亡1人( 3. 03%)合并多器官功能衰竭4人( 12. 12%)合并DIC 3人( 9. 09%)對照組則分別為13. 32%、33. 33%和23. 31%。結論:急性重癥胰腺炎集束化治療僅應與當前規范寫作治療精神比傳統藥物治療更有價值。

關鍵詞重癥急性胰腺炎;集束化;護理;體會

1.集束化治療

盡管重癥急性胰腺炎( SAP)的治愈率已達到85%～95%，但住院時間、費用、開腹手術率以及5%～15%的病死率仍是目前需要解決的問題。解決的關鍵在于發病72小時和急性反應期內患者能夠得到及時、合理的治療，這就是我們提出的"強化治療方案"。

2.方法和資料

2.1入選標準［1］均符合亞特蘭大診斷標準。

2.2病人一般情況選自濟南第五人民醫院28例，山東大學齊魯醫院25例;山東中醫藥大學二附院10例( 2011年11月至2014年5月)，隨機分為治療組及對照組，其年齡、性別、病情、病因均有可比性(詳見療效對比表)

3.治療

3.1治療組包括以下七個方面:

3.1.1液體復蘇，發病24小時補4500ml. 1/5膠體液、2/5為鹽、2/5為呂呂好，以后每天2500ml +每日丟失量。

3.1.2營養支持開頭3天腸外營養，氨基酸500ml/天，30%脂肪孔250ml，白蛋白5～10支/天，三天后改腸內營養。

3..1.3組織供氧包括吸氧，每天給還原性谷胺甘肽1. 2g;每天Vtc 5g靜點。

3.1.4抗炎防感染體溫38. 5℃以下，單用烏司他汀90* 10μ/d靜點，體溫大于38. 5℃加用喹諾酮或3. 4代頭孢。

3.1.5器官功能維護通過白氣了解肺功能，一旦呼喪配合無創呼吸器，如Bun，Cr升高青慮血液透析，有心功不全可給環磷酸蒔葡胺或左卡尼汀。

3.1.6減少腹腔內壓，第一步肛管、胃管減壓。48小時之后經皮穿刺量單腔管引流或"牛尾巴"管引流。

3.1.7微創介入療法:首選胃管或肛管胃腸減壓，3天后癥狀改善不明顯時，經皮穿刺量管引流，如有膽管被阻可行ERCP.

3.2對照組

3.2.1補液每天2000～4000ml.

3.2.2生長霉素250ug/h.每天3次;泮托拉唑80mg/d，連用5天。3. 2. 3防止并發癥。

4.療效對比

治療組( n =33)　　對照組( n =30)平均年齡　28. 33±4. 7( 17～53歲) 27. 64±4. 3( 19～55歲)性別　　男: 21;女: 12例　　男: 19;女: 11例需微創治療　5人( 15. 15%)　11人( 36. 36%)死亡率　1例( 3. 03%)　4例( 13. 32%) MODS　4例( 12. 12%)　10例( 33. 33) DIC　3例( 9. 09%)　7例( 23. 31%)止痛時間　1. 7±2. 3天　1. 9±2. 1天退熱時間　2. 2±1. 8天　3. 3±1. 9天污粉酶升高時間( d)　3. 7±2. 3d　3. 3±1. 9d備注//

5.討論

急性重癥胰腺炎是無呂性內身消化性疾病，在我國膽源性占第一位。酒精性胰腺炎逐年在上升，孫備醫師曾提出三不治療原則，對急性重癥胰腺炎是否采用外科干預－－不可一概而論，先保守治療48小時之后，可考慮外科手術［2］。治療方式不應一個模式，根據病因、并發癥而酌情處理;治療過程不能一揮而就，應分次進行，減少機體損傷，BranamG等研究50例本病，48%需2－13次手術，最長監護119天。

集束化治療策略首先降低影響危重病人死亡率的多種治療措施進行歸納，優選，形成集束( Bundle)化或捆綁式，避免單兵作戰，集中多個學科(內科、外科、手術室、影像、護理、藥學)進而根據治療需要按時間順序制定出詳細的流程圖，用時對各個流程中的每一步都嚴格的時間限制，讓每一位患者均在最快的時間內，享受最有效的治療。

5.1液體復蘇( 1)早起補液。發病12～24h內，大量靜脈補液對病人治療最有益( 2)晶狀體補液。應用等滲晶狀體液，首選乳酸林格液( 3)快速補液。將補液速度維持在250～500ml/h，對于低血壓、心動過速者可靜脈加壓輸注，對于高齡、伴有心臟或腎臟疾病的病人應避免補液相關并發癥，如容量超負荷、肺水腫和ACS等( 4)評估補液反復多次評估補液是否充分，調整速度達到大量補液目的。評估液體復蘇是否達標的方法可考慮應用以下指標中的一項或多項: ( 1)心率＜120次/min( 2)平均動脈壓65～85mmHg( 3)尿量0. 5～1. 0mL( kg. h) ; ( 4)有創性臨床指標。每博輸出量的變化，測定胸腔內血容量( 5)生化指標。紅細胞壓積為35% ～44%。

5.2ERCP BP的主要誘因為結石梗阻或通過膽管時刺激胰腺，持續性梗阻增加了合并急性膽管炎的風險。對于影像學檢查提示膽汁淤積、膽管擴張，同時合并急性膽管炎癥狀或體征(發熱、黃疸、敗血癥)時，考慮行急診ERCP(發病24～72h)聯合內鏡下乳頭括約肌切開;在無急癥膽管炎的情況下，或無法證實存在持續性胰管或膽道梗阻時，不主張行急診或診斷性ERCP。同時，推薦ERCP術后經乳頭放置胰管支架或經直腸給予非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸或吲哚美辛)，可降低高危病人出現ERCP術后AP加重的風險。

5.3抗炎防感染除去除病因、液體復蘇、器官保護等措施外，還可加用廣譜蛋白酶抑制劑(如烏司他丁)、血液濾過和/或糖皮質激素。早起應用血液濾過的目的是控制SIRS和阻斷胰腺壞死，因此一旦心率≤90次/ min和呼吸頻率≤20次/min，必須盡早停止血液濾過。上海交大醫學院附屬瑞金醫院自1997年應用血液濾過治療SAP以來，已在國內廣泛推廣應用，但也帶來了一些負性影響，例如指征掌握不嚴、血濾持續時間太長等［3］。血液濾過必須嚴格與控制在發病72h內應用，且暫無手術指征，血濾模式影響預后，故SAP采用高流量短時血液濾過( SV－VH)，而暴發性胰腺炎采用高流量持續血液濾過( CVVH)。

5.4減少腹腔壓力SAP急性反應期內發生的腹腔高壓( IAH)主要源于快速大容量擴容(液體型IAH)和后腹膜嚴重病變引起嚴重腹部脹氣(脹氣型IAH)，發病72h內必須常規檢測腹腔壓力(每6小時測定一次)。

腹腔內壓力( IAP)＞12mmHg即為IAH＞20mmHg且伴有新出現的臟器衰竭或不全即為ACS。出現IAH即應開始干預，且在24h內將IAP控制在20mmHg以下。

處理原則:血液濾過、疏通腸道、負水平衡、外科干預與鎮靜肌松等5項措施。脹氣型ACS主要采取前三項措施，當不能有效降低腹腔壓力后，必須及時加用鎮靜和肌松藥物，必要時仍應開腹減壓，但存在爭議;液體型ACS采取前四項措施，外科干預首選皮穿刺置管單腔被動引流，必要時仍需開腹手術減壓。

5.5營養營養代謝支持:在此階段必須清楚的認識到，SAP患者存在的高代謝、高分解幾乎是不可避免的，只有當患者進入恢復期，營養狀況才能恢復。因此，試圖在此階段讓患者獲得正氮平衡，或從根本上改善患者的營養狀況是不可能的，也是有害的。因此，營養支持的目標是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質的丟失減少到合理水平，既不因為營養物不足造成機體額外的分解，也不因為不合理的營養支持，給呼吸循環系統和肝臟增加不適當的負擔。

SAP營養支持的意義［4］: 1.減少胰液分泌; 2.足夠的營養，避免額外的分解; 3.SAP患者異常的營養物代謝，需要通過適當的營養支持予以糾正; 4.幾乎所有的SAP都有不同程度的胃腸道并發癥，營養物質必須通過適當的途徑補充; 5.近年發現，SAP患者早期的腸內營養有助改善腸黏膜屏障，有望通過特殊的營養支持，預防MODS.

5.6組織供氧的維護:組織供氧的維護是MODS防治的重要環節。在監護治療中，有注意早起液體復蘇、維護組織供氧、防治休克和MODS。及時糾正低血容量和低氧血癥有助于維護氧輸送，在中心靜脈壓或肺小動脈鍥壓指導下進行擴容治療，適當增加膠體的補充量，避免或減輕因組織低灌注所致臟器功能的損害。初期液體復蘇達到末梢循環復蘇，尿量充足，呼吸、心率和血壓平穩后，要繼續密切監視這些參數的變化。在SAP早期，血管內皮通透性增加所致的間質水腫、毛心血管滲漏等，給液體復蘇增加了難度。

以上集束化治療也稱為強化治療方案，都是因人而異，因病而定，因情而治，本組統計無論防止病情進展，還是止痛退熱，減少手術方面均優于傳統治療，生長抑素作用里都不是唯一選擇。

該方案有3個特點: ( 1)時間依從性，要求各項治療措施必須在規定時間內完成。( 2)統籌性( 3R原則)合適治療措施( Right Strategies)合理實施順序( Right Sequnce)和合情的治療場合( Right Ward)的選擇就是統籌性。( 3)目標性，必須治療措施的療效是否達到。1992年《科學》雜志提出了轉化醫學概念，縮短了"從實驗室到臨床"的過程，而驗證醫學的實施，豐富、強化了臨床手段的優化過程。

參考文獻

［1］孫備，李樂.急性胰腺炎診治理念更新與進展［J］.中國實用外科雜志，2014，，3( 3) 235－239.

［2］梁韶春，張啟志，王秀芬，等.濟南地區急性膠痛病因分析及治療體會［J］.實用醫學雜志，2014，30( SUP1) 66.

［3］李維勤.重癥急性胰腺炎早期的重癥監護治療［J］.中華消化雜志，2014，34( 3) 145－147.

［4］毛思強.重癥急性胰腺炎急性反應期"強化治療方案"的進展［J］.國際外科雜志，2014，41( 6) :369－371.

【中圖分類號】R473. 5

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 07－0227－02