經傷椎與跨傷椎短節段內固定術在胸腰椎骨折中的應用價值比較

楊炯　周武平　何純青　吳玲玲　郭宏亮　吾木爾　雙峰

[摘要] 目的 探討經傷椎與跨傷椎短節段內固定術在胸腰椎骨折中的應用價值。 方法 將2011年5月～2013年5月期間在解放軍第十二醫院接受經傷椎短節段內固定術的胸腰椎骨折患者納入觀察組（45例），將2009年5月～2011年4月接受跨傷椎短節段內固定術的胸腰椎骨折患者納入對照組（45例），比較兩組患者的椎體情況、術中創傷、術后恢復情況和并發癥情況。 結果 ①術后，兩組患者的Cobb角均低于術前、傷椎椎體前緣高度比高于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者術后的Cobb角[（9.3±1.1）°]小于對照組[（13.8±1.8）°]，術后椎體前緣高度比[（90.4±11.3）%]大于對照組[（84.2±9.4）%]，差異均有統計學意義（P < 0.05）。②兩組手術時長、手術出血量、術后臥床時間、住院總時間比較，差別無統計學意義（P > 0.05）。③觀察組患者術后發生螺釘松動（4.44%）、脫出（2.22%）和斷裂（0.00%）的發生率均少于對照組（17.78%、13.33%、8.89%），差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 經傷椎短節段內固定術在矯正后凸畸形、重建椎體高度方面優于跨傷椎內固定術，在手術創傷和術后恢復方面與跨傷椎內固定術效果相當。

[關鍵詞] 胸腰椎椎體骨折；內固定；跨傷椎手術；經傷椎手術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0041-04

胸腰椎是脊柱骨折的常見部位，明確診斷后需進行手術治療。但目前關于手術方式的選擇仍存在較大爭議。傳統的跨傷椎手術能夠完成對傷椎的三維固定，且避免對傷椎的二次損傷。盡管如此，已有研究發現跨傷椎內固定手術會將應力集中于椎弓根螺釘上，并造成內固定材料松動或斷裂、傷椎椎體高度丟失，不利于整體手術效果的維持。經傷椎內固定術是近年來發展起來的手術方法，能夠取得更為確切的復位和固定效果。解放軍第十二醫院（以下簡稱“我院”）于2011年5月開始實施經傷椎內固定手術，本研究中從傷椎情況、術中創傷、術后恢復情況和并發癥情況來探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年5月～2013年5月于我院接受經傷椎短節段內固定術的胸腰椎骨折患者45例納入觀察組，將2009年5月～2011年4月接受跨傷椎短節段內固定術的胸腰椎骨折患者45例納入對照組，資料來自出院病歷和門診隨訪病歷，兩組患者均明確胸腰椎骨折的診斷。觀察組，男30例，女15例；年齡24～52歲，平均（34.5±5.2）歲；胸椎骨折21例，腰椎骨折24例。對照組，男29例，女16例；年齡25～54歲，平均（34.9±5.5）歲；胸椎骨折22例，腰椎骨折23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

本研究納入標準：①年齡20～<80歲；②T11、T12椎體，L1、L2椎體中的單個椎體骨折；③骨折符合內固定手術指征。排除標準：①嚴重的骨質疏松骨折，需要椎體成形的病例；②各種骨病或骨腫瘤并發的椎體骨折；③單個椎體骨折翻修手術；④有嚴重的內科伴發癥等不適合進行研究的病例。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 全身麻醉后取俯臥位，以受傷椎體為中心做一長8～10 cm的后正中切口，逐層切開和分離皮膚、皮下組織和肌肉，顯露椎體骨性結構，清理碎骨后，先在上下正常椎體的椎弓根置入螺釘，再在傷椎的椎弓根置入螺釘，傷椎螺釘在擰入過程中應預留1～2圈的螺紋，使得傷椎螺釘的釘尾略高于相鄰正常椎體螺釘的釘尾。選擇長度適宜的連接桿并安裝，先鎖定下位椎體的螺釘；再以傷椎螺釘為支撐點，在上位椎體和傷椎之間縱向撐開，并鎖緊。

1.2.2 對照組 術中使用相同的手術入路及暴露方法，在傷椎的上一位椎體及下一位椎體的椎弓根內置入4枚螺釘，先鎖定傷椎下一位椎體的螺釘，適度縱向撐開并提拉上一位椎體后鎖緊椎弓根螺釘。

1.3 觀察指標

1.3.1 椎體情況 分別于術前和術后6個月行胸腰椎正側位X線檢查，測定Cobb角與椎體前緣高度比（傷椎椎體前緣高度/上下相鄰的正常椎體前緣高度的平均值）。

1.3.2 術中創傷和術后恢復情況 記錄全部患者的手術時長、手術出血量、術后臥床時間、住院總時間。

1.3.3 術后并發癥情況 隨訪術后半年內，兩組發生螺釘松動、脫出和斷裂的例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 椎體情況

術前，兩組患者Cobb角、傷椎椎體前緣高度比比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后，兩組患者的Cobb角均低于術前，傷椎椎體前緣高度比高于術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者術后的Cobb角低于對照組，傷椎椎體前緣高度比高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1、圖1。

2.2 術中創傷和術后恢復情況

兩組患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院總時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥情況

觀察組患者術后螺釘松動、脫出和斷裂的發病率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷類型，目前的臨床研究認為胸腰椎骨折具有如下特點[1-2]：①上半部椎體的損傷重于下半部，并伴有上部損傷椎體及相鄰椎體向側方脫位；②多為縱向骨折，未發生損傷一側的椎體相對完整，另一側損傷椎體可發生粉碎性骨折并突入椎管內；③合并椎弓根、關節突、椎板等脊柱附屬結構的骨折，并造成脊柱結構的不穩定。根據對胸腰椎骨折特點的認識，手術治療該類骨折時應最大限度地恢復脊柱解剖形態、重建脊柱穩定性，同時解除椎管內脊神經受到的壓迫[3]。

椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎較為成熟的手術方法，但是關于經傷椎和跨傷椎內固定手術的選擇仍存在較大爭議[4]。傳統的觀點認為，跨傷椎內固定手術能夠避免對受傷椎體的二次損傷，并且通過將椎弓根釘固定在受傷椎體的上位椎體和下位椎體以達到傷椎復位和固定的效果[5]。盡管如此，隨著跨傷椎內固定手術的應用，臨床學者也認識到該固定方法存在一定缺陷。由于胸腰椎骨折多存在韌帶和纖維環損傷，在內固定材料植入后應力多集中在椎弓根螺釘上，容易發生內固定材料松動或斷裂、傷椎椎體高度丟失等，影響整體的手術效果[6]。劉匆聰等[7]研究報道，跨傷椎內固定治療后，內固定材料的斷裂率達到了8.3%。

近年來，國內外學者對經傷椎內固定手術有了進一步的認識，并發現經傷椎螺釘可以向腹側施加應力、對抗內固定材料的“懸掛效應”，改善復位和固定效果[8-9]。李佳等[10]研究發現，將螺釘固定于傷椎上，既不會增加螺釘長度、最大程度地保留脊柱的活動性，又能夠分散負荷應力、為脊柱提供支撐。Riaz-ur-Rehman等[11]的研究也認為，經傷椎內固定能夠在骨折椎體上建立支點，通過韌帶和纖維環的牽拉最用使脊柱復位，并使骨折椎體、椎弓根螺釘和椎弓根同時承擔應力，減少螺釘松動和釘棒斷裂的發生率。本研究的結果也發現，兩組患者術后的Cobb角均低于術前、傷椎椎體前緣高度比高于術前，且觀察組患者術后的Cobb角均低于對照組，傷椎椎體前緣高度比高于對照組（均P < 0.05）；在遠期隨訪中，觀察組患者術后發生螺釘松動、脫出和斷裂的例數均少于對照組。這一結果與國內外其他學者的研究一致，可以說明經傷椎內固定手術可以取得更為確切的糾正效果，且減少內固定材料松動和斷裂的發生率。

盡管對于經傷椎內固定手術的療效有了確切且統一的認識，但對于經傷椎和跨傷椎手術的術中創傷情況尚無相關的研究報道[12]。這也不利于對經傷椎內固定手術整體療效的把握。傳統的觀點認為，經傷椎內固定手術會增加受傷椎體的術中創傷程度、導致機體出現應激反應，進而影響術后機體功能的恢復[13]。近年來，經傷椎手術技術的不斷成熟[14-15]，在本研究中的手術操作也由高年資醫生完成，能夠保證手術過程順利完成。通過比較兩種術式的術中創傷情況和術后恢復情況可知，兩種內固定方式的手術時長、手術出血量、術后臥床時間、住院總時間無差異。這就說明經傷椎內固定手術與跨傷椎手術的手術創傷是相當的。

綜上所述，本研究的結論是經傷椎短節段內固定術在矯正后凸畸形、重建椎體高度方面優于跨傷椎內固定術，在手術創傷和術后恢復方面與跨傷椎內固定術療效相當。

[參考文獻]

[1] Shawky A，Al-Sabrout AM，El-Meshtawy M，et al. Thoracoscopically assisted corpectomy and percutaneous transpedicular instrumentation in management of burst thoracic and thoracolumbar fractures [J]. Eur Spine J，2013，22（10）：2211-2218.

[2] Toyone T，Ozawa T，Inada K，et al. Short-segment fixation without fusion for thoracolumbar burst fractures with neurological deficit can preserve thoracolumbar motion without resulting in post-traumatic disc degeneration： a 10-year follow-up study [J]. Spine，2013，38（17）：1482-1490.

[3] 胡海剛，譚倫，林旭，等.經傷椎椎弓根植骨置釘后路復位內固定術治療胸腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2011， 21（8）：663-668.

[4] Howard BM，Sribnick EA，Dhall SS. Complete neurologic recovery of spinal cord injury after posterior transpedicular reconstruction for traumatic lumbar burst fracture [J]. Spine J，2013，13（2）：204-205.

[5] 李欽亮，劉藝，儲照明，等.經傷椎椎弓根椎體內植骨并植釘治療胸腰椎骨折[J].中國修復重建外科雜志，2011，25（8）：956-959.

[6] 陳貞庚，鄭曉暉，涂致遠，等.經傷椎椎弓根螺釘固定技術在79例胸腰椎骨折中的應用初步經驗[J].中國矯形外科雜志，2013，21（14）：1450-1452.

[7] 劉匆聰，鎮萬新，高國勇，等.經傷椎與跨傷椎短節段內固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].廣東醫學，2013，34（4）：590-592.

[8] Uzumcugil O，Dogan A，Yetis M，et al. Results of two above-one below approach with intermediate screws at the fracture site in the surgical treatment of thoracolumbar burst fractures [J]. Kobe J Med Sci，2010，56（2）：67-78.

[9] 楊曦，雷云坤，孟增東，等.經傷椎單節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折27例療效觀察[J].山東醫藥，2012， 52（1）：101-102.

[10] 李佳，歐云生，權正學，等.經傷椎椎弓根植骨聯合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29（3）：356-360.

[11] Riaz-ur-Rehman，Azmatullah，Azam F，et al. Treatment of traumatic unstable thoracolumbar junction fractures with transpedicular screw fixation [J]. J Pak Med Assoc，2011，61（10）：1005-1008.

[12] 陳為，曾忠友.后路椎弓根釘不同節段固定治療重度胸腰段脊柱骨折的效果觀察[J].中國醫藥導報，2014，11（6）：41-43.

[13] 尹占民.經傷椎椎弓根椎體內植骨結合短節段釘棒系統內固定治療胸腰椎爆裂性骨折37例分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20（4）：369-371.

[14] 閆大方.經傷椎椎弓根打壓植骨治療胸腰椎骨折臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（6）：468-470.

[15] 楊勇，鄧曉強.傷椎置釘固定結合椎體內植骨治療胸腰段脊柱骨折的進展[J].中國醫藥導報，2014，11（14）：154-156.

（收稿日期：2014-10-25 本文編輯：蘇 暢）