高低比重羅哌卡因的聯合應用對脊髓麻醉剖宮產孕婦血流動力學特征影響的臨床研究

蘇鴻莉,晉雅玲,李玲霞,高　慧

(1.延安大學附屬醫院 麻醉科,陜西 延安716000;2.陜西省第四人民醫院，陜西 西安710043)

高低比重羅哌卡因的聯合應用對脊髓麻醉剖宮產孕婦血流動力學特征影響的臨床研究

蘇鴻莉1,晉雅玲2,李玲霞1,高慧1

(1.延安大學附屬醫院 麻醉科,陜西 延安716000;2.陜西省第四人民醫院，陜西 西安710043)

摘要：目的探究高比重和低比重羅哌卡因聯合應用對脊髓麻醉剖宮產孕婦血流動力學特征的影響。方法選取我院2014年7月至11月行剖宮產孕婦116名，利用前瞻性、雙盲、隨機對照研究方法將其隨機分成A、B兩組，每組各58名。A組孕婦接受高、低比重羅哌卡因聯合脊髓麻醉，B組只接受高比重羅哌卡因麻醉。觀察并記錄兩組孕婦的血流動力學變化、感覺阻滯最高平面、達到T8感覺阻滯水平時間、并發癥的發生率、1 min和5 min時的Apgar評分與新生兒血氣分析。結果A組孕婦的感覺阻滯水平明顯低于B組(T6[T6-T7] vs T3[T2-T4])，達到T8感覺阻滯水平所需要的時間更長(8±2.0 min vs 6±1.8 min)，且兩組間差異具有顯著統計學意義(P<0.001)。另外，A組孕婦低血壓(15% vs 59%，P<0.001)、惡心(10% vs 41%，P=0.002)和嘔吐(3% vs 18%，P=0.022)的發生率明顯低于B組。結論高比重(4 mg)和低比重(6 mg)羅哌卡因聯合使用通過延長麻醉誘導時間和降低感覺阻滯水平能明顯降低剖宮產孕婦脊髓麻醉后低血壓和并發癥的發生率。

關鍵詞：羅哌卡因；脊髓麻醉；剖宮產；血流動力學

(ChinJLabDiagn,2015,19:2015)

椎管內麻醉(intraspinal anesthesia)分為硬膜外麻醉和脊髓麻醉，與全身麻醉相比可大幅度降低誤吸、插管失敗風險及孕婦死亡率，是目前擇期剖宮產手術使用最為廣泛的麻醉方式。相對于低比重和等比重麻醉，高比重麻醉具有更好的麻醉效果和可控性，因此使用率最高[1,2]。但是，在進行高比重脊髓麻醉后，孕婦在圍手術期間通常會產生低血壓癥狀，發生率高達60%-90%[3,4]。這與脊髓麻醉起效迅速及高比重麻醉上界阻滯平面不易控制等特點密切有關。臨床上，孕婦低血壓可使得胎盤供血不足進而導致胎兒窘迫甚至新生兒死亡，尤其可明顯增加患有妊娠期高血壓疾病孕婦的新生兒死亡率(高達15%-30%)[5-7]。因此，如何降低孕婦低血壓發生率是目前醫院產科迫切需要解決的一個現實問題，也是麻醉領域的一大研究熱點。

本研究評估了剖宮產孕婦聯合應用高、低比重羅哌卡因脊髓麻醉后的血流動力學特征。這種方法最大的優點在于可將不利的人體生理曲線轉變成有利因素，以定量、定向方式控制局麻藥物的合理分布，從而改善脊髓麻醉不易控制麻醉上界阻滯平面的情況，降低孕婦低血壓的發生率。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2014年7月至11月擬腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產的ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級的足月單胎(孕齡≥37周)孕婦116名。排除標準包括年齡小于18周歲、身高<150 cm或>180 cm、體重<50 Kg或>100 Kg、高血壓、前置胎盤、多胎妊娠、心腦血管疾病、已知胎兒發育異常、椎管內麻醉禁忌癥或有產程危象的孕婦。將116名孕婦隨機分為A、B兩組，每組各58名。

1.2麻醉方法

所有孕婦的脊髓麻醉藥物均分為兩個注射器，分別命名為1、2號注射器，配制參數參考文獻并結合臨床經驗如下：A組1號注射器：0.8 ml 0.5%高比重羅哌卡因，包含4 μg芬太尼和4%葡萄糖；2號注射器：1.2 ml 0.5% 低比重羅哌卡因，包含6 μg芬太尼和無菌蒸餾水。B組即對照組1號注射器：0.8 ml 0.5% 高比重羅哌卡因，包含4 μg芬太尼和4%葡萄糖；2號注射器：1.2 ml 0.5%高比重羅哌卡因，包含6 μg芬太尼和4%葡萄糖[8-10]。孕婦采取右側臥姿勢并對后背進行消毒處理，選擇在L3-L4椎間隙行腰硬聯合穿刺，在保證穿刺針進入蛛網膜下腔后先后注射1號(0.8 ml)、2號(1.2 ml)注射器中藥物，向蛛網膜下腔注射速度為0.1 ml/s。退出穿刺針向硬膜外腔置入硬膜外導管3 cm，然后固定導管。血壓測量在手術開始后每隔1 min進行一次，手術時間超過60 min的孕婦不記入研究。

1.3觀察指標

觀察并記錄A、B兩組孕婦的血流動力學特征變化、感覺阻滯水平、硬膜外導管插入時間、完全鎮痛時間、麻黃堿平均使用劑量、麻醉誘導時間(即從藥物注射完畢至達到T8感覺阻滯水平所需時間)、手術時間、出血量、尿量及各種不良反應(惡心、嘔吐、發抖、頭暈等)，并記錄新生兒1 min和5 min時的Apgar評分和A、V血氣。動脈收縮壓小于90 mmHg被定義為低血壓。當動脈收縮壓低至這一水平時，每隔2 min給予孕婦6 mg麻黃素，直至收縮壓恢復到正常范圍內。阿托品(0.3 mg)用于治療心動過緩(心率<50 bpm)。

1.4統計學處理

研究產生的數據使用SPSS18.0統計學軟件進行分析。計數資料和計量資料組間比較分別采用χ2檢驗及兩獨立樣本t檢驗，當統計值P<0.05時，表示兩組間差異有統計學意義。

2結果

對入選的兩組孕婦(共116名)進行可行性評估后，有4名孕婦不符合標準。其中，有1名孕婦手術時間超過60 min(A組)，3名孕婦沒有成功采集到臍帶血(A組1名和B組2名)。因此，最后A、B每組中各有56名孕婦數據用于研究分析。

2.1所有孕婦圍手術期間的基線特征和新生兒特征

A、B兩組間孕婦的基線特征包括硬膜外導管插入時間、手術時間、術中輸液或尿量容積和出血量均沒有明顯差異，無統計學意義(P>0.1)，見表1。手術前后對每組孕婦硬膜外腔或靜脈均未補注麻醉劑。兩組完全鎮痛時間也沒有明顯差別(P>0.1)。A組新生兒臍動脈血pH值(7.29±0.05)明顯高于B組(7.26±0.04，P=0.01)，其他特征差別不大。

2.2孕婦血流動力學特征和感覺阻滯特征

研究獲得的血流動力學數據顯示A組孕婦低血壓、動脈收縮壓<100 mmHg和動脈收縮壓<90 mmHg的發生率(分別為15%、32%和10%)均明顯低于B組(分別為59%、91%和62%)，且兩組間差異具有顯著統計學意義(P值均小于0.001)，見表2。另外，A組孕婦的感覺阻滯水平明顯低于B組(T6[T6-T7] vs T3[T2-T4]，P<0.001)，達到T8感覺阻滯水平所需要的時間更長(8±2.0 min vs 6±1.8 min，P<0.001)。

2.3孕婦并發癥情況

A組孕婦惡心和嘔吐的并發癥發生率相對于B組明顯較低(10% vs 41%,3% vs 18%;P=0.002,P=0.022)，而其他并發癥發生率無太大差異，見表3。

表1　圍手術期間所有孕婦的基線特征和新生兒特征

表2　孕婦血流動力學特征和感覺阻滯特征

表3　孕婦并發癥情況

3討論

脊髓麻醉作為擇期剖宮產最佳麻醉方式，其優點是起效迅速且鎮痛效果持續良好。然而，這些特性通常會引起大多數圍手術期孕婦出現低血壓癥狀。當前，血管活性藥物[11,12]和體位變化[13]被認為是預防或治療剖宮產孕婦脊髓麻醉后低血壓最有效的方法。但是，血管活性藥物有導致患者瞬間高血壓的缺點[14]。因此，體位的調整可能是降低孕婦脊麻后低血壓發生的最佳辦法，最新研究進展也在報道此方法。研究顯示，若患者在脊髓麻醉誘導后轉為仰臥位之前先靜坐5 min，低血壓的發生率會大大降低，因為坐姿降低了最高感覺阻滯水平[13]。從本研究當中也可得出類似的結論。

通常情況下，手術前一般需要大約8 min的準備時間，即脊髓麻醉末至手術刀接觸患者皮膚的這段時間。因此，為了避免產生額外的等待時間，保證麻醉藥的誘導時間盡可能地接近8 min，在本研究中我們選擇了最合適的麻醉組合(4 mg高比重羅哌卡因加6 mg低比重羅哌卡因)作為A組。單純4 mg高比重羅哌卡因作為B組。利用前瞻性、雙盲、隨機對照研究方法，我們對兩組剖宮產孕婦的L3-L4椎間隙進行穿刺，先給予高比重麻醉藥再給予低比重麻醉藥。當孕婦平躺時，高比重和低比重麻醉藥會分別向頭側和尾側方向移動。獲得結果顯示A組孕婦相對于B組達到T8感覺阻滯水平所需時間更長且感覺阻滯水平更低，因此A組孕婦的低血壓發生率更低。另外，A組孕婦惡心和嘔吐的發生率也明顯低于B組(10% vs 41%,3% vs 18%;P=0.002,P=0.022)，而新生兒臍動脈血pH值明顯高于B組(7.29±0.05 vs 7.26±0.04，P=0.01)。這些數據暗示著孕婦低血壓的較低發生率與惡心嘔吐的較低發生率及新生兒臍動脈血較高的pH值密切相關。另外，研究結果顯示A(接受高低比重羅哌卡因)、B(接受等劑量的高比重羅哌卡因)兩組孕婦所達到的麻醉效果是類似的，兩組間完全鎮痛時間沒有明顯統計學差異。

本研究旨在探究高低比重羅哌卡因的聯合應用對脊髓麻醉剖宮產孕婦血流動力學特征的影響，該項技術不僅達到了控制局麻藥物定向發揮作用的目的，還控制了局麻藥向頭側擴散的劑量。這一特點有利于控制麻醉藥的最高感覺阻滯水平，降低剖宮產孕婦的低血壓發生率，改善胎盤供血不足，從而降低新生兒的死亡發生率。

參考文獻：

[1]耿志宇，王東信.剖宮產術患者不同比重羅哌卡因腰麻板書有效劑量的比較[J].中華麻醉學雜志，2012，31(7):822.

[2]Heng Sia AT,Tan KH,Sng BL,et al.Hyperbaric versus plain bupivacaine for spinal anesthesia for cesarean delivery[J].Anesth Analg,2015,120(1):132.

[3]劉大民，邱碧輝.羅哌卡因在剖宮產術聯合腰麻中的應用觀察[J].航空航天醫學雜志，2013,24(10):1213.

[4]Lanqesater E,Dyer RA.Maternal haemodynamic changes during spinal anaesthesia for caesarean section[J].Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(3):242.

[5]Yokose M,Mihara T,Suqawara Y,et al.The predictive ability of non-invasive haemodynamic parameters for hypotension during caesarean section:a prospective observational study[J].Anaesthesia,2015,70(5):555.

[6]Butwick AJ,Columb MO,Carvalho B.Preventing spinal hypotension during caesarean delivery:what is the latest[J]? Br J Anaesth,2015,114(2):183.

[7]Toyama S,Kakumoto M,Morioka M,et al.Perfusion index derived from a pulse oximeter can predict the incidence of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean delivery[J].Br J Anaesth,2013,111(2):235.

[8]Quan ZF,He HL,Tian M,et al.Influence of lateral decubitus positioning after combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on hemodynamic characteristics in spinal anesthesia for caesarean section[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(12):5669.

[9]Zheng DY,Wu GW,Qin PS,et al.Hyperbaric spinal anesthesia with ropivacaine coadministered with sufentanil for caesarean delivery:a dose-response study[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(4):5739.

[10]Kulkarni KR,Deshpande S,Namazi I,et al.A comparative evaluation of hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine for elective surgery under spinal anesthesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(2):238.

[11]Nqan Kee WD,Khaw KS,Nq FF,et al.Randomized comparison of closed-loop feedback computer-controlled with manual-controlled infusion of phenylephrine for maintaining arterial pressure during spinal anaesthesia for caesarean delivery[J].Br J Anaesth,2013,110(1):59.

[12]Heesen M,Stewart A,Fernando R.Vasopressors for the treatment of maternal hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section:past,present and future[J].Anaesthesia,2015,70(3):252.

[13]Obasuyi BI,Fyneface-Oqan S,Mato CN.A comparison of the haemodynamic effects of lateral and sitting positions during induction of spinal anaesthesia for caesarean section[J].Int J Obstet Anesth,2013,22(2):124.

[14]Siddik-Sayyid SM,Taha SK,Kanazi GE,et al.A randomized controlled trial of variable rate phenylephrine infusion with rescue phenylephrine boluses vs rescue boluses alone on physician interventions during spinal anesthesia for elective cesarean delivery[J].Anesth Analg,2014,118(3):611.

Clinical study of the influence of the combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on the hemodynamic characteristics of parturients during spinal anesthesia for caesarean sectionSUHong-li1,JINYa-ling2,LILing-xia1,etal.(1.YananUniversityAffiliatedHospital,Yanan716000,China;2.TheFourthPeople’sHospitalofShaanxi,Xi’an710043,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of the combined use of hyperbaric and hypobaric ropivacaine on the hemodynamic characteristics of parturients during spinal anesthesia for caesarean section.MethodsParturients (n=116) undergoing cesarean section in our hospital from July to November 2014 were chosen for this study.With the prospective,double-blind,randomized and controlled method,these parturients were randomly and equally divided into two groups(Group A and Group B),and each group has 58 parturients.The parturients in Group A received the combined hyperbaric and hypobaric ropivacaine,and Group B received the hyperbaric ropivacaine.Then we observed and recorded their outcome measures,including hemodynamic changes,maximum height of sensory block,time to achieve T8 sensory blockade level,incidence of complications,Apgar scores at 1 min and 5 min,and neonatal blood gas analysis.ResultsGroup A has the lower level of sensory blockade (T6[T6-T7]) and longer time to achieve T8 sensory blockade level (8±2.0 min) than does parturients in Group B (T3[T2-T4] and 6±1.8 min,P<0.001 ).The incidence rates for hypotension(15% vs 59%，P<0.001),nausea(10% vs 41%，P=0.002),and vomiting(3% vs 18%，P=0.022)were significantly lower in Group A than Group B.ConclusionThe combined use of hyperbaric (4 mg) and hypobaric (6 mg) ropivacaine significantly decreased the incidences of hypotension and complications in spinal anesthesia for caesarean section by extending induction time and decreasing the level of sensory blockade.

Key words:ropivacaine; spinal anesthesia; caesarean section; hemodynamics

(收稿日期：2015-02-28)

作者簡介：蘇鴻莉(1980-)，女，碩士，主治醫師，研究方向：椎管內麻醉的臨床研究。

文獻標識碼：A

中圖分類號：R971

文章編號：1007-4287(2015)12-2015-04

基金項目：陜西省衛生科研項目(項目編號：2014-D27)