腹腔鏡與開腹手術后下肢DVT發生率比較的Meta分析

史楓，劉海龍，李楨，嵇承棟，姜偉慶，楊力(同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090)

腹腔鏡與開腹手術后下肢DVT發生率比較的Meta分析

史楓，劉海龍，李楨，嵇承棟，姜偉慶，楊力(同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090)

摘要：目的系統評價腹腔鏡手術與開腹手術后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發生情況。方法 計算機檢索發表于2000～2014年的有關腹腔鏡手術與開腹手術后下肢DVT發生情況的隨機對照研究文獻，使用Revman5.0軟件對篩選后的文獻行Meta分析，計算腹腔鏡組對開腹組術后發生下肢DVT的優勢比(OR)，通過異質性分析評價開腹手術與腹腔鏡手術后下肢DVT發生率的差異。結果 共納入18篇文獻、151 554例患者，其中腹腔鏡組100 335例，開腹組51 219例。Meta分析結果示開腹組術后下肢DVT的發生率高于腹腔鏡組(OR=0.48，95%CI為0.11～0.56)。結論開腹組術后下肢DVT的發生率高于腹腔鏡組。

關鍵詞：腹腔鏡；開腹手術；下肢深靜脈血栓形成；Meta分析

深靜脈血栓形成(DVT)是腹部手術后常見的并發癥，多見于下肢，致殘率及病死率高[1]。在圍手術期未進行針對性預防干預措施的條件下，開腹術后下肢DVT的發生率達37%～46%[2,3]。腹腔鏡手術創傷小、康復快，目前臨床應用廣泛，但近年來亦有術后發生下肢DVT的臨床報道[4～7]。現對開腹手術與腹腔鏡手術后下肢DVT的發生情況進行系統評價。

1資料與方法

1.1文獻納入標準研究文獻為2000～2014年公開發表的有關開腹手術及腹腔鏡手術后下肢DVT發生率的隨機對照研究。暴露因素為腹腔鏡手術，包括全腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助手術；非暴露因素為開腹手術。無論暴露因素還是非暴露因素，對具體手術方式不做限定。結局變量是術后30 d內有無發生下肢DVT。所納入疾病均為腹腔疾病，手術部位均為腹部。排除非隨機對照研究、動物實驗和重復發表的文獻。

1.2檢索策略以腹腔鏡、深靜脈血栓和開腹手術為中文檢索詞，計算機檢索中國生物醫學文獻光盤數據庫、中國生物醫學期刊文獻數據庫、中國期刊網全文數據庫和中文科技期刊全文數據庫等中文數據庫。以(laparoscopy OR laparoscope OR laparoscopic OR endoscope OR endoscopy OR endoscopic OR video)AND(thrombosis)為英文檢索詞，計算機檢索Pubmed、Medline、Embase、循證醫學數據庫(EBMR)等英文數據庫。手工檢索納入文獻的參考文獻以擴充文獻。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者聯系獲取，以盡量增加納入的文獻資料。

1.3數據收集由兩名評價員獨立選擇文獻并進行質量評價，按預先設計的表格提取資料。如果兩名研究人員一致認為符合納入標準則將文獻納入。如兩名研究人員意見不一致，討論后決定是否納入文獻。如討論不能取得一致意見，再進一步對文獻行信息評估。

1.4偏倚評估兩名研究人員獨立使用Cochrane手冊中提供的工具對偏倚進行評估。如兩名研究人員不能取得一致意見，第三名研究人員將加入討論以做出決定。如果文獻結果的產生存在明顯的偏倚風險，將該文獻排除。

1.5統計學方法應用Revman5.0軟件，對納入的文獻同時進行同質性檢驗，若研究數據無異質性則采用固定效應模型，若存在異質性則應用敏感性分析方法分析產生異質性的原因，如果具有臨床一致性，采用隨機效應模型，反之則采用描述性分析，最終結果用森林圖表示。用漏斗圖判斷是否存在潛在的發表偏倚。

2結果

2.1納入文獻的基本特征本研究共納入18篇文獻151 554例患者，其中腹腔鏡組100 335例，開腹組51 219例。納入文獻的基本特征見表1。

表1　納入文獻的基本特征

2.2Meta分析結果同質性分析示P=0.41，I2=4%，各研究的同質性較好，可以用固定效應模型進行分析。文獻1、3、9、13、14及18的OR值均>1，提示腹腔鏡組可增加下肢DVT的發生率；文獻2、4、5、6、7、8、10、11、12、15、16及17的OR值均<1，提示開腹組可增加下肢DVT的發生率。95%CI未全部包含1，綜合結果未跨過無效線，提示開腹組術后下肢DVT的發生率高于腹腔鏡組(OR=0.48，95%CI為0.11～0.56)。見圖1。

圖1開腹組與腹腔鏡組術后下肢DVT發生率的Meta分析

2.3偏倚分析漏斗圖示所有點基本呈對稱分布，說明發表偏倚得到了較好地控制，結論不易被逆轉，可靠性好。

3討論

DVT是指血液在深靜脈系統內發生不正常的凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，可見于全身主靜脈，最常見于下肢。下肢DVT是周圍血管外科的常見疾病，靜脈淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態是導致靜脈血栓形成的三大因素。在DVT的過程中通常是多種因素綜合作用的結果。下肢DVT的危害很多，如果患者得不到及時有效的治療，將導致下肢淤腫、色素沉著，嚴重者可引起肢體缺血壞死，患者部分或全部喪失勞動能力，還有部分患者可隨血栓脫落可引起肺栓塞，重者可危及患者生命。開腹手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，誘發下肢DVT。

腹腔鏡手術效果好，術后患者痛苦少，康復快，在多種疾病的治療中已得到廣泛應用。臨床發現，腹腔鏡術后也可發生下肢DVT。腹腔鏡手術時建立的氣腹使腹內壓超過下肢靜脈血液回流的壓力，從而使靜脈血流動力學發生改變，其特點是下肢靜脈擴張，血流減慢，血管內壓力增高。靜脈淤滯使血流緩慢，血液黏度增高，凝固性增加，成為DVT的危險因素。但目前對腹腔鏡手術后與開腹術后下肢DVT的發生率差異尚不清楚。本研究采用Meta分析發現，開腹組術后下肢DVT的發生率高于腹腔鏡組，提示開腹組下肢DVT的發生率較高，考慮原因為開腹手術創口大，術后患者臥床休息時間長，下肢肌肉長時間處于松弛狀態，致使血流滯緩，更易于誘發下肢DVT。該結果對腹腔手術方法的選擇具有指導意義。

本研究只收集了中文和英文文獻中的數據，各納入研究DVT的診斷標準不同，可能影響結論的準確性，使得本研究具有一定局限性，尚需進一步研究。

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(收稿日期：2014-12-03)

基金項目：同濟大學附屬楊浦醫院院級基金資助項目(se1201308)。

中圖分類號：R619；R364.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0048-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.017