急性呼吸窘迫綜合征的俯臥位機(jī)械通氣效果

急性呼吸窘迫綜合征的俯臥位機(jī)械通氣效果

徐華蘭

(江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 常州, 213100)

關(guān)鍵詞:俯臥位機(jī)械通氣; 急性呼吸窘迫綜合征; 治療; 護(hù)理

近年來，高致病性流感病毒性肺炎的發(fā)病率有所上升，而急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的治療也逐漸受到重視。急性呼吸窘迫綜合征是由于肺內(nèi)外發(fā)生嚴(yán)重疾病的過程中繼發(fā)急性炎癥滲透，同時內(nèi)源性呼吸末壓增加，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)的破壞及缺氧性呼吸衰竭[1-3]。俯臥位機(jī)械通氣通過增加肺功能殘氣量，改變膈肌運(yùn)動方式，有利于分泌物引流，可改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改善胸壁及肺臟的順應(yīng)性[4-6]，現(xiàn)將本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的58例ARDS患者的治療和護(hù)理結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年2月—2014年2月本科收治的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者58例，男33例，女25例，年齡52～78歲，平均63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的高危因素；急性起病、呼吸頻數(shù)和( 或)呼吸窘迫；低氧血癥: ALI時動脈血氧分壓[p(O2)]/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)小于300 mmHg, ARDS時p(O2)/FiO2小于200 mmHg; 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影；肺毛細(xì)血管前楔壓(PCWP)小于18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫，并排除嘔吐、咯血等癥狀，液氣胸、心肺手術(shù)后、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及存在其他俯臥位禁忌證者。納入研究的58例急性呼吸窘迫綜合征患者中，俯臥位機(jī)械通氣治療組患者共28例，仰臥位機(jī)械通氣組患者共30例，2組患者性別及年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2治療方法

所有患者符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，均因嚴(yán)重低氧血癥而行氣管插管、人工呼吸機(jī)控制輔助通氣。實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣治療前，使患者適度鎮(zhèn)靜，充分引流呼吸道、口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，鼻飼患者暫時停止鼻飼并排空鼻飼管中殘留物。防止導(dǎo)管脫落，妥善處理導(dǎo)管。如果患者有明顯傷口，應(yīng)該先對傷口進(jìn)行基礎(chǔ)處理，清洗、上敷料，再更換病服，準(zhǔn)備好搶救要用的各項(xiàng)設(shè)備，組織6個人翻轉(zhuǎn)患者，實(shí)行不同體位的機(jī)械通氣。然后由1人負(fù)責(zé)觀察患者全身情況，給予患者頭頸部足夠的支撐以防止扭傷，使患者頭稍偏向一側(cè)，避免眼部受壓。固定好各導(dǎo)管，將心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部。根據(jù)患者不同情況選擇不同俯臥位通氣時間。俯臥位治療一般須持續(xù)16 h以上，若患者全身情況、生命體征、胸部X線平片或胸部CT有明顯改善，停止施行俯臥位機(jī)械通氣治療[7-9]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

俯臥通氣組28例患者接受俯臥位通氣的積極治療后，經(jīng)過細(xì)心的護(hù)理，病情均有明顯改善，其中25例好轉(zhuǎn)，3例未愈出院。仰臥位機(jī)械通氣組患者中，19例好轉(zhuǎn)，11例未愈出院。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，患者進(jìn)行俯臥位機(jī)械通氣治療后，氧合改善，好轉(zhuǎn)出院率提高。

表1　2組患者機(jī)械通氣療效比較[n(%)]

與仰臥通氣組比較，*P<0.05。

3討論

急性呼吸窘迫綜合征病情兇險，預(yù)后惡劣，可導(dǎo)致疾病病死率急劇上升。研究發(fā)現(xiàn)，此疾病的主要原因是由于傷口感染或者心率、心律失常引起休克等，病因子直接損害患者的肺部及遠(yuǎn)離肺組織等部位，造成綜合征[10-11]。患有該疾病的患者主要會出現(xiàn)肺水腫、肺順應(yīng)性降低或者氣體彌散障礙等。采用俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣支持，有利于支撐物支撐患者心、腦、血管和腹部等重要部位，避免導(dǎo)管壓迫造成水腫或死亡[12-13]。如果患者肺部受壓，胸壁的順應(yīng)性就會升高，從氣管、支氣管等位置分泌出的分泌物將不便于排出，則無法達(dá)到理想的通氣效果。俯臥位通氣則能減少壓迫，滿足患者呼吸需求，更加有利于平衡肺內(nèi)壓、促進(jìn)通氣血流比，可改善大部分ARDS患者的血氧飽和度，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，不會引起血流動力學(xué)變化。

對患者實(shí)施細(xì)心周到的護(hù)理措施可以確保治療效果和提高救治成功率: ① 呼吸管護(hù)理。保持呼吸導(dǎo)管通暢是俯臥位機(jī)械通氣治療的必要條件，俯臥位時應(yīng)避免呼吸導(dǎo)管被牽拉及脫落，因此每天要測量氣管導(dǎo)管距門齒的距離。變換體位前，為了防止導(dǎo)管脫落，應(yīng)該固定好導(dǎo)管，保持一定的氣囊氣壓，確保患者呼吸通暢。俯臥位通氣時，還要定時吸痰，以促進(jìn)肺部分泌物和痰液的排出。整個過程都應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程完成，避免感染。觀察痰液的顏色、性狀及量的變化。加強(qiáng)氣道濕化，以利于痰液的稀釋及引流; ② 引流管護(hù)理。翻身前夾緊各引流管，排空引流袋中的引流液體，避免翻身時逆流而引起感染。如果引流管周圍敷料有污染或滲液，應(yīng)先更換敷料。翻身后妥善固定各引流管道，避免引流管折疊、脫落，保持其通暢及有效引流; ③ 生命體征監(jiān)測。初期實(shí)施俯臥位通氣時，患者可能會出現(xiàn)血壓下降、心率失常、血氧飽和度下降等情況，但一般在較短時間內(nèi)可恢復(fù)，無需更換體位。俯臥位通氣時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸、血壓和血氧飽和度等，注意維持患者的氧合，必要時可以在翻身之前適當(dāng)提高吸入氧濃度。同時應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，以防低氧、通氣不足或通氣過度; ④ 皮膚護(hù)理。俯臥位時由于患者身體前部分長期受壓，容易引起皮膚破損，因此，應(yīng)每隔2～4 h變換1次體位。由于俯臥位的特殊性，特別是顏面部處于較低的位置，可使部分患者顏面出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，為了減輕患者的顏面水腫，可適當(dāng)墊高患者頭部。為了避免患者各關(guān)節(jié)過度伸展或受壓，可在患者各關(guān)節(jié)部位襯墊軟墊，并更換軟墊位置，幫助患者活動關(guān)節(jié)，保持功能位，防止肌肉萎縮; ⑤ 心理護(hù)理。急性呼吸窘迫綜合征患者由于呼吸窘迫，容易產(chǎn)生窘迫感，一般人俯臥時間不宜太久，否則容易產(chǎn)生壓迫以及不良心理如焦慮、恐懼等。對于急性呼吸窘迫綜合征的患者而言，俯臥更加會帶來不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不配合情況。所以，此時應(yīng)該加強(qiáng)心理護(hù)理。為了提高患者的依從性，護(hù)理人員應(yīng)該向患者講解不適的原因，緩解患者緊張程度，使其能更好地配合治療。對于出現(xiàn)極度煩躁不配合的患者，可予適量鎮(zhèn)靜劑使患者處于安靜狀態(tài)[14-15]。

參考文獻(xiàn)

[1]高景得, 李曉嵐.俯臥位機(jī)械通氣治療肺內(nèi)/外源性急性呼吸窘迫綜合征的比較研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2005, 7(8): 488.

[2]Guerin C, Reignier J, Richard J C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013, 368(23): 2159.

[3]Fessler H E, Talmor D S. Should prone positioning be routinely used for lung protection during mechanical ventilation[J]. Respir Care, 2010, 55(1): 88.

[4]Luks A M.Ventilatory strategies and supportive nursingin acute respiratory distress syndrome[J]. Influenza Other Respir Viruses, 2013, 7(3): 8.

[5]楊依, 蔣曉蓮. 一例急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理: 臥位方式的選擇[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 12(2): 243.

[6]郭發(fā)良, 楊秀潔, 王桂秀, 等. 改良俯臥位機(jī)械通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2010, 33(31): 23.

[7]趙雙平, 艾宇航, 張麗娜, 等. 急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)俯臥位機(jī)械通氣的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2008, 28(8): 765.

[8]陳軍華, 肖翠萍, 江燕, 等. 老年急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位機(jī)械通氣的臨床監(jiān)護(hù)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(13): 18.

[9]張福云. 俯臥位機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征21例的觀察及護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志, 2009, 9(35): 8698.

[10]楊依, 蔣曉蓮. 一例急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理: 臥位方式的選擇[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 12(2): 243.

[11]金麗花, 蔣玉蘭. 嚴(yán)重ARDS患者俯臥位機(jī)械通氣的應(yīng)用與護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2013, 15(11): 2279.

[12]崔麗秀, 潘瑞麗. 俯臥位機(jī)械通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用狀況[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2013(3): 73.

[13]夏宋伶, 彭小貝, 唐春炫, 等. ARDS患者側(cè)俯臥位機(jī)械通氣改善氧合的觀察和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志, 2007, 24(9): 47.

[14]周翔, 劉大為, 隆云等. 俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張對重度急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響[J].中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(6): 437.

[15]韓惠芳, 徐宇紅, 岳靜燕, 等. 俯臥位不同翻身時間對急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(10): 923.

收稿日期:2014-12-29

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)12-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201512037