血栓彈力圖檢測蛛網膜下腔阻滯麻醉對行剖宮產產婦凝血功能的影響

李 朋，田 玉，馬紅瑞，安志強(.河北省石家莊市新樂市醫院麻醉科 050700；河北省石家

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·論 著·

血栓彈力圖檢測蛛網膜下腔阻滯麻醉對行剖宮產產婦凝血功能的影響

李 朋1，田 玉2，馬紅瑞1，安志強1(1.河北省石家莊市新樂市醫院麻醉科 050700；2河北省石家

莊市新樂市中醫醫院檢驗科 050700)

目的 探討血栓彈力圖(TEG)在蛛網膜下腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦凝血功能的影響。方法 選取2011年1月至2013年12月在新樂市醫院產科行剖宮產的50例產婦為研究對象，分別于麻醉前、麻醉后1 h采集產婦手部和足部靜脈血，采用TEG對產婦麻醉前、麻醉后凝血功能進行評價。結果 比較蛛網膜下腔阻滯麻醉前、蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG各參數值，差異有統計學意義(P<0.01)；蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG參數反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)數值低于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.01)；蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG參數α角、最大振幅(MA)值、凝血指數(CI)數值高于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.01)；蛛網膜下腔阻滯麻醉前、蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦足部靜脈血TEG參數R、K、MA值、CI數值，差異無統計學意義(P>0.05)；蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦足部靜脈血TEG參數α角數值高于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 蛛網膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產產婦采用不同血液標本進行檢測TEG參數值在麻醉前、麻醉后變化較大；采用TEG評價蛛網膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產產婦凝血狀況時，血液標本采自于上肢靜脈血時，TEG參數值變化較大；血液標本采自于下肢靜脈血時，TEG參數值可無顯著變化；蛛網膜下腔阻滯麻醉對行剖宮產產婦上肢靜脈血和下肢靜脈血TEG檢測參數值的影響存在較大差異。

剖宮產； 麻醉； 血栓彈力圖； 凝血功能

血液高凝狀態是產婦妊娠期及產褥期常見臨床癥狀之一，主要與機體抗凝血酶Ⅲ水平降低、血漿纖溶活性降低、凝血因子活性增加、血小板聚集增加有關[1-2]。血栓彈力圖(TEG)可用于普外科等外科手術后患者血液凝血狀態的評估，但有關采用TEG在剖宮產中對產婦凝血功能進行評價的研究較少[3-6]。本研究對蛛網膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產產婦使用TEG，旨在探討TEG在檢測蛛網膜下腔阻滯麻醉對行剖宮產產婦凝血功能影響中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月在新樂市醫院產科行剖宮產的50例產婦為研究對象，產婦年齡23～32歲，平均(28±2)歲；孕次0～2次，中位數0次；產次1～3次，中位數1次；孕周36～40周，中位數38周。本研究受試者均簽署知情同意書，并獲本院倫理委員會審核批準。納入標準：(1)年齡滿18周歲；(2)行擇期剖宮產產婦；(3)無妊娠期高血壓；(4)無妊娠期糖尿病；(5)依從性好；(6)知情同意。排除標準：(1)術前有甲狀腺功能亢進者；(2)凝血功能異常者；(3)合并出血傾向疾病者；(4)嚴重心腦血管疾病者；(5)肝腎功能異常者；(6)內分泌疾病者；(7)有精神疾病者；(8)神經系統疾病者。

1.2 方法 產婦入手術室后均給予面罩供氧，持續監測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度，并作記錄，所有產婦均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，即術前禁食6 h以上，麻醉開始前先開放上肢靜脈通道，0.5 h內輸入乳酸鈉林格注射液500 mL，常規鼻導管低流量吸氧(1～2 L/min)。產婦取右側臥位，選L2～L3為穿刺點，常規穿刺，穿刺針斜面朝上，給藥1%羅哌卡因1 mL+10%葡萄糖1 mL+0.9%氯化鈉注射液0.3 mL，速度0.1 mL/s。

1.3 標本采集及檢測

1.3.1 標本采集 分別于麻醉前、麻醉后1 h采集產婦手部和足部靜脈血3 mL，注入枸椽酸抗凝試管(1∶9抗凝)上下顛倒混勻5～10次后置于冰箱，30 min內送檢。

1.3.2 標本檢測 嚴格按照說明書進行TEG檢測，取1 mL枸櫞酸鈉抗凝全血，加入1%高嶺土激活劑，輕柔顛倒混勻5次，靜置反應5 min，取340 μL移入已加0.2 mmol/L氯化鈣20 μL的樣品杯中，使用TEG分析儀(美國，Haemoscope公司)進行檢測，讀取反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、α角、最大振幅(MA)值、凝血指數(CI)等參數，檢測于采血后2 h內完成。

2 結 果

2.1 產婦一般手術情況 納入研究的50例產婦手術時間(32±2)min，出血量(579±38)mL，補液晶體量(1 421±189)mL，分娩時體質量(69±6)kg，體質量指數(29±3)kg/m2，麻醉分級為I級28例、II級22例，術前凝血指標為凝血酶原時間(10.6±0.6)s、其國際標準化比值(0.9±0.1)，活化部分凝血活酶時間(28.6±3.0)s，纖維蛋白原(4.0±0.6)g/L，血小板計數(205±52)×109/L；所有產婦均為單胎妊娠，共生產新生兒50例，其中男27例、女23例，新生兒1 min Apgar評分7～9分、中位數9分，新生兒5 min Apgar評分9～10分、中位數10分。

2.2 麻醉前后產婦手部靜脈血TEG各參數值 采用符號秩和檢驗比較蛛網膜下腔阻滯麻醉前、蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG各參數值，檢驗結果顯示，麻醉前后產婦手部靜脈血TEG各參數值差異有統計學意義(P<0.05)，蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG參數R、K數值低于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.05)，蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG參數α角、MA、CI數值高于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉前后產婦手部靜脈血TEG各參數值比較±s)

2.3 麻醉前后產婦足部靜脈血TEG各參數值 采用符號秩和檢驗比較蛛網膜下腔阻滯麻醉前、蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦足部靜脈血TEG各參數值，檢驗結果顯示，麻醉前后產婦足部靜脈血TEG參數R、K、MA、CI數值，差異無統計學意義(P>0.05)，蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦足部靜脈血TEG參數α角數值高于麻醉前，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 麻醉前后產婦足部靜脈血TEG各參數值比較±s)

3 討 論

本研究在蛛網膜下腔阻滯麻醉下剖宮產中使用TEG，旨在探討TEG在蛛網膜下腔阻滯麻醉對剖宮產產婦凝血狀況影響中的作用及不同血液標本對TEG參數值的影響。健康女性妊娠期間可伴有高凝血狀態，與血漿纖維蛋白原濃度增加、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ的表達增強、凝血酶原時間縮短有關[7]。近年來，TEG被用于妊娠期和產褥期女性凝血功能異常的診斷和基礎治療中，但有關TEG檢測蛛網膜下腔阻滯麻醉對剖宮產術中產婦凝血狀況影響的國內研究較少，因此本研究具有一定的創新性[8]。蛛網膜下腔阻滯麻醉被廣泛用于剖宮產中，其優點之一是可以減少產婦血液高凝的風險，可降低深靜脈血栓和肺栓塞的發生率[9]。一項Meta分析顯示，蛛網膜下腔阻滯麻醉用于普外科、產科、婦科、泌尿外科、骨科、血管外科等外科手術中，可將深靜脈血栓和肺栓塞發生的風險減少44%和55%[10]。因此本研究采用TEG檢測蛛網膜下腔阻滯麻醉對剖宮產產婦凝血狀況的影響。

Sharma等[11]在一項臨床研究中采用TEG對妊娠期和產褥期女性凝血狀況進行評價，該研究將妊娠和行剖宮產后女性凝血狀況與未妊娠健康女性的凝血狀況比較，結果顯示，與健康未孕女性比較，妊娠和行剖宮產后產婦靜脈血中評價凝血狀況的TEG各參數并無明顯差異，即蛛網膜下腔阻滯麻醉并未增加妊娠女性及剖宮產產婦血液高凝程度。本研究顯示，取自于剖宮產產婦足部的靜脈血標本其麻醉前和麻醉后1 h除α角外，TEG各參數值并無明顯變化，但比較麻醉前和麻醉后1 h產婦手部靜脈血時發現，評價凝血功能的TEG各參數值差異有統計學意義。蛛網膜下腔阻滯麻醉后1 h產婦手部靜脈血TEG參數R、K數值低于麻醉前，而α角、MA、CI等數值則高于麻醉前(P<0.01)。表明蛛網膜下腔阻滯麻醉可減輕行剖宮產女性產后的高凝程度，且采用TEG評價蛛網膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產產婦凝血狀況時，下肢靜脈血標本較上肢靜脈血對TEG檢測時的干擾要小。本研究結果與文獻[11]的研究不一致，文獻[11]的研究中，TEG參數R、K數值在蛛網膜下腔阻滯麻醉前后并無明顯變化，而本研究中手部靜脈血標本中TEG參數值在麻醉前后出現較大波動。作者分析可能與下述因素有關：(1)研究對象規模不一樣。文獻[11]研究規模較小，入組對象僅有15名產婦，而本研究入組對象是50例，規模較大。(2)液體補充方案不一樣。本研究中給產婦補充的晶體量在1 500 mL左右，而文獻[11]補液量高于1 500 mL，而相關研究顯示，晶體量在1 500 mL時對TEG的影響甚微，因此本研究中的補液方案對TEG的檢測干擾較小[12]。

本研究的不足之處是未比較TEG檢測不同麻醉方法對行剖宮產的中國產婦凝血功能的可能影響，因此有待進一步深入研究。TEG在麻醉中的應用從器官移植等大手術到影響圍術期血液保護的手術都越來越廣泛，對手術患者凝血、纖維蛋白溶解及血小板等及時監控，對圍術期安全是有力保障。本研究采用行擇期剖宮產產婦上下肢靜脈血標本，并使用TEG檢測蛛網膜下腔阻滯麻醉對剖宮產產婦凝血狀況的影響及TEG參數值變化的影響，具有創新性。本文表明，蛛網膜下腔阻滯麻醉可減輕行剖宮產孕婦產后的高凝程度與大多臨床報道相符，而蛛網膜下腔阻滯麻醉對行剖宮產產婦上肢靜脈血和下肢靜脈血TEG檢測參數值的影響則有待多中心大樣本臨床研究循證。

綜上所述，蛛網膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產產婦采用不同血液標本進行檢測TEG參數值在麻醉前、麻醉后變化差異較大；采用TEG評價蛛網膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產產婦凝血狀況時，血液標本采自于上肢靜脈血時，TEG參數值變化較大；血液標本采自于下肢靜脈血時，TEG參數值可無明顯變化；蛛網膜下腔阻滯麻醉對行剖宮產產婦上肢靜脈血和下肢靜脈血TEG檢測參數值的影響存在較大差異。

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總體與樣本

根據研究目的確定的同質研究對象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無限總體。從總體中隨機抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區10～15歲兒童血鈣水平，隨機選取該地區3 000名10～15歲兒童并進行血鈣檢測，則總體為該地區所有10～15歲兒童的血鈣檢測值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機抽樣原則，即需要采用隨機的抽樣方法，保證總體中每個個體被選取的機會相同。

作者簡介：蔣明，男，副主任醫師，本科，主要從事普通腫瘤、胃腸、肝膽外科等方面的研究。

Thromboelastography detection on influence of subarachnoid space block anesthesia on coagulation function in parturients undergoing cesarean section

LIPeng1,TIANYu2,MAHong-rui1,ANZhi-qiang1

(1.DepartmentofAnesthesiology,XinleMunicipalHospital,Xinle,Hebei050700,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,XinleMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xinle,Hebei050700,China)

Objective To study the evaluation of thromboelastography detecting the effect of spinal anesthesia on maternal blood coagulation function in parturients undergoing cesarean section.Methods 50 pregnant women undergoing cesarean section in the obstetrics and gynecology department of Xinle Municipal Hospital from January 2011 to December 2013 were selected as the research subjects.The venous blood was collected from the hand and foot of the subjects before anesthesia and at 1 h after anesthesia.TEG was adopted to evaluate the coagulation function before and after anesthesia.Results The various TEG parameters of parturient′ s hand venous blood had statistical differences between before subarachnoid space block anesthesia and at 1 h after subarachnoid space block anesthesia;the TEG parameter R and K values at 1 h after subarachnoid space block anesthesia were lower than those before anesthesia,the differences were statistically significant(P<0.01),the α angle,MA and CI values of hand venous blood at 1 h after anesthesia were higher than those before anesthesia,the differences were statistically significant(P<0.01);the TEG parameter R,K,MA and CI values in the foot venous blood before anesthesia and at 1 h after anesthesia had no statistical differences(P>0.05),while the α angle values at 1 h after anesthesia was higher than that before anesthesia,the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion The TEG parameters values detected in different blood samples from the parturients with cesarean section under subarachnoid space block anesthesia have larger differences between before and after anesthesia;by adopting TEG for evaluating the coagulation status in the parturients with cesarean section under subarachnoid space block anesthesia,if the blood sample is collected from the upper limb venous blood,the TEG parameters values have larger change;if the blood sample is collected from the lower limb venous blood,the TEG parameters values would have no significant change;the influence of subarachnoid space block anesthesia on the parameters values of TEG detection in the upper limb venous blood and the lower limb venous blood of the parturients with cesarean section has larger differences.

cesarean section; anesthesia; thromboelastography; coagulation function

李朋，男，主治醫師，本科，主要從事臨床麻醉方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.047

A

1672-9455(2015)16-2413-03

2015-02-25

2015-04-15)