左心耳封堵術預防心房顫動血栓栓塞圍手術期護理

曾章芳，陳蓓蓓，張敏月，林新丹

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的心律失常之一，血栓栓塞是心房顫動所致死亡的主要原因之一，尤其是血栓栓塞性腦卒中，發生風險1.9%～18.2%［1］。文獻報道［2］，心房顫動患者5年內卒中發生率達20%。因此如何預防或減少因心房顫動所致血栓栓塞成為熱點。經皮左心耳封堵術（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）是通過使用特制的封堵器使左心耳閉塞，從而達到預防血栓栓塞的目的［3］。此技術為微創，具有操作損傷小，易恢復，安全可靠，術后無需長期服用抗凝藥等優點，為非瓣膜性心房顫動、栓塞風險高危以及不適合應用華法林抗凝的患者提供治療新的選擇。2014年10月，本院心內科成功為4例心房顫動患者行左心耳封堵術，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男2例，女2例；年齡65～79歲，平均72歲；陣發性心房顫動2例，持續性心房顫動2例；其中1例有腦梗死病史18年和癲癇史18年。4例患者心房顫動病史2～3年，高血壓病史2～8年，CHADS2－VAS［4］評分≥2分，HAS－BLED［4］評分≥3分，服用華法林、氯吡格雷和阿司匹林；均排除各種先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、甲狀腺功能亢進等疾病；患者均為耐受手術者，經醫生詳細講解后自愿接受手術并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 PCLAA 在經食管超聲心動圖（TEE）的引導下進行，根據患者的耐受能力選擇局麻或全麻。本組全部采用全麻方式，常規股靜脈穿刺，建立靜脈通道，在TEE 引導下行房間隔穿刺后，送輸送鞘至左心房，進入左心耳，從兩個不同的體位右前斜位30°＋頭20°、前后位用豬尾巴導管進行左心耳造影，根據造影及食管超聲測量左心耳的大小及形態，選擇合適規格的Watchman封堵器，適量肝素靜脈注射，使活化部分凝血活酶時間≥250s，回撤輸送導管和穿刺隔鞘，露出封堵器，釋放封堵器使其膨脹，填充左心耳，心臟彩超多角度及造影觀察封堵器有無完全覆蓋心耳及有無側漏。

1.3 結果 4例患者均采用Watchman封堵器且手術成功，其中1例患者術后3d行永久起搏器更換術＋希氏束起搏升級術；4 例患者術后恢復良好，未見并發癥，均康復出院，平均住院7～32d。

2 護 理

2.1 心理護理 心房顫動患者多有病程較長且經常反復發作，有藥物治療失敗史，加之對新技術PCLAA 治療的了解不深，擔心手術預后，術后存在術側肢體制動、在床上大小便等問題，患者多有緊張、憂慮情緒。因此，護士加強心理護理和健康教育尤為重要［5］。首先向患者及家屬講解手術過程及具體的操作程序，告知術中術后可能出現的癥狀，詳細介紹相關知識，囑患者閱讀相關宣傳圖畫，特別是該技術的微創性、療效和優點，使患者充分了解術前、術中及術后的注意事項，耐心解答患者提出的各種疑問，增強患者對手術的信心，消除緊張與憂慮，保持情緒穩定。經心理疏導，本組4例患者均能以積極的心態應對手術。

2.2 完善術前準備

2.2.1 完成各項術前檢查 實驗室檢查包括血常規、尿及糞便常規、生化全項、凝血功能及甲狀腺功能、術前四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病），影像學檢查包括食管超聲檢查心房有無附壁血栓形成、心臟彩超、胸片等，完善既往病史的系統回顧，詳細的體格檢查及心電圖、動態心電圖等專科檢查。

2.2.2 患者準備 因術后需平躺6h，因此術前訓練患者床上大小便，避免因術后體位改變及創口疼痛導致的排尿困難［6］；術前3d每12h 皮下注射低分子肝素1次，但術晨暫停注射低分子肝素1次，避免術中出血［7］。術前1d為患者行手術區常規清潔備皮，備皮范圍為雙側腹股溝部及會陰部；做碘過敏試驗，并準確記錄；囑患者術前1d晚餐飲食清淡，0點后禁食禁水；術前晚保證患者充足的睡眠，因緊張不能入眠者，遵醫囑給予鎮靜劑；術晨予左上肢留置靜脈留置針，建立靜脈通道。于手術前30 min 遵醫囑預防性地給予抗生素1次。

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察病情變化 術后給予持續心電、血壓、脈搏氧飽和度監護，嚴密觀察患者意識，監測體溫、心律、心率、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度，每15min 記錄1次，連續記錄4次，生命體征平穩后每小時記錄觀察，特別注意心律、血壓的變化。重視患者主訴，詢問患者有無胸悶、心悸等不適，若出現胸悶、出冷汗、血壓低、心率快、奇脈、心音低等異常情況，警惕并發癥的發生［8］，及時報告醫生并協助處理。本組1例術后主訴胸悶，呼吸費力，報告醫生，查床旁心電圖，予3～5L／min 鼻塞給氧后胸悶緩解。

2.3.2 穿刺部位護理 本組患者穿刺點均選擇右橈動脈、右股靜脈，因術前、術后均需抗凝治療，且手術時間長、肝素代謝慢，容易出現創口出血及血腫，延誤患者康復。手術完畢拔管后右橈動脈予動脈止血器加壓止血6h，觀察橈動脈搏動，指端血循環及感覺、活動，觀察穿刺點敷料是否干燥，有無滲血，穿刺點周圍有無皮下血腫，若無滲血及血腫，2h后逐漸松解止血器同時觀察有無出血。股靜脈穿刺點拔管后協助醫生局部以手指按壓止血10～15 min，直至確認穿刺點無滲血后以無菌紗布覆蓋穿刺點，再用彈力繃帶以“8”字交叉法給予穿刺點加壓包扎，并以1kg 沙袋壓迫穿刺點，囑患者平躺6h，術側肢體制動12h，避免過早活動。定時觀察創口敷料情況，如有慢性滲血及時報告醫生給予處理，并密切觀察；如有大量滲血，立即用食指、中指、無名指壓住穿刺點，配合醫生再次用彈力繃帶給予加壓包扎，同時定時觀察制動肢體的顏色、溫度，并觸摸足背動脈搏動情況，以了解肢體供血情況；12h后患者穿刺處無滲血，無頭暈不適等癥狀，生命體征平穩，鼓勵其下床活動，以促進血液循環，預防血栓，囑其改變體位時動作宜慢，避免發生體位性低血壓。本組1例患者右橈動脈穿刺點有較多滲血，醫生予換藥后未再出血，其余患者未見穿刺點出血及皮下血腫；患者在制動時間到后，逐漸由床上過度到下床活動，無意外事件發生。

2.3.3 應用抗栓藥物的護理 術后6h 遵醫囑給予依諾肝素鈉注射液0.6ml每天皮下注射，及華法林2.5mg 每天1次抗栓治療，并且監測出凝血功能，尤其是國際標準化比值（INR），期間密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上癥狀出現及時報告醫生給予對癥處理。當INR 升至2.0以上，遵醫囑停依諾肝素鈉注射液。本組患者住院期間未見出血傾向，術后3～5d遵醫囑停依諾肝素鈉注射液。

2.3.4 并發癥的預防與護理 PCLAA 常見的并發癥有心包填塞、心包積液、血栓栓塞、封堵器血栓形成、左心耳撕裂等。心包填塞是最嚴重的并發癥之一，可危及生命，早期表現為胸悶、煩躁、氣促、心率和血壓突然下降、意識模糊、X 線表現心影搏動減弱和透明帶等。心包積液癥狀多出現在術后當天至次日，表現為胸痛、氣促，超聲心動圖檢查可確診。術后密切觀察病情并重視患者的主訴，一旦患者主訴不適，立即報告醫生，及時處理。本組患者術后均沒有發生心包填塞，術后當天及次日行超聲心動圖檢查均未見心包積液；經過術前充分抗凝，術后嚴密監測患者意識、足背動脈搏動及術側肢體的血循環，術后12h鼓勵患者下床活動，未發生血栓栓塞；復查TEE 未見封堵器血栓形成。

2.4 出院健康宣教 指導患者出院后注意休息，保持情緒穩定，避免勞累及劇烈運動；飲食清淡，保持大便通暢；嚴格遵醫囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間如出現鼻出血、牙齦出血、皮下淤斑及黑便等要及時復診，檢查出凝血功能，以便醫生根據檢驗結果給予調整用藥，不可自行調整；出院后1周門診復查INR 并調整華法林用量，華法林服用45d并監測INR 調整至2.0～3.0［9］之間，45d后門診復查TEE，若無血栓可停用華法林改用阿司匹林0.1g＋氯吡格雷75 mg 聯合抗栓6個月，之后單用阿司匹林0.1g服用終身。術后45d、半年、1年 各 隨 訪1 次，1年 后 每5年 隨 訪1次，如出現異常情況可隨時就診。

3 小 結

由于PCLAA 是一項新的治療技術，護士不僅要詳細掌握心房顫動治療及PCLAA 的專科護理知識，熟悉專科操作技術，為接受PCLAA 治療的患者提供準確、有效的護理措施，還要有足夠的耐心和技巧與患者交流溝通，從始至終做好患者及家屬的心理護理，使患者對這項新的治療技術認可，為患者做好充分的術前準備；術后加強病情觀察，做好穿刺處的護理，注意抗栓藥物的護理，積極預防各項并發癥；出院時給予充分詳細的健康指導并跟蹤隨訪，使患者出院后能做到自我監測，提前預防。

［1］European Heart Rhythm Association，European Association for Cardio－Thoracic Surgery，Camm AJ，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2010，31：2369－2429.

［2］余飛，劉書旺，郭麗君.左心耳封堵術在心房顫動患者中的應用價值［J］.中國心血管雜志，2013，18（6）：409－411.

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［4］申江.歐洲心臟學會（ESC）心房顫動處理指南（2010年版）新增要點簡介［J］.心腦血管病防治，2011，10（5）：329.

［5］何璐，張玉順.經皮左心耳封堵術預防心房顫動血栓栓塞的應用前景［J］.心血管病學進展，2013，34（5）：604－607.

［6］王玨，張瑜.射頻消融迷宮術治療風濕性心臟病伴左心耳血栓心房顫動15 例的護理［J］.護理與康復，2013，12（7）：648－649.

［7］陳忠秀，白文娟，饒莉.經皮左心耳封堵術預防心房顫動患者血栓栓塞的研究進展［J］.中國介入心臟病學雜志，2013，21（4）：248－250.

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［9］王琳，李文靜，居維竹.房顫患者行射頻消融術圍術期抗凝藥的應用及護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17（2）：51.