達芬奇機器人輔助前列腺癌根治術35例的手術配合

孫新星，王 鶯，陳石妹

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

達芬奇機器人手術系統（Da Vinci surgical system，DVSS）是第三代機器人手術系統，與傳統的腹腔鏡手術相比DVSS具有立體Insite三維成像及靈活精準的Endowrist技術，提高了腹腔鏡在深部狹小空間內的操作性和精確性，機器人輔助對腹腔鏡前列腺癌根治術有明顯的優勢［1－2］。2000年Abbou等［3］完成了第1 例達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術（robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP），目前該技術的應用愈來愈廣。DVSS不僅改變了手術治療模式，也對傳統手術室護理配合模式帶來了挑戰。浙江大學醫學院附屬第一醫院于2014年9月引進了浙江省首臺DVSS，至2014年10月共完成35例RALRP，手術過程順利，無中轉開放，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，年齡59～73歲，平均67歲；所有患者術前經直腸前列腺穿刺活檢確診為前 列 腺 癌，Gleason 積 分［4］2～4 分12 例、5～7分16例、＞7 分7 例；術前前列腺特異性抗原（PSA）7～42.2μg／L，平均18.1μg／L；其中合并高血壓10例，合并糖尿病6例；所有患者術前心、肺、肝、腎功能基本正常，無放療及腹部手術史，檢查確診無骨轉移和淋巴轉移。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，患者采取頭低腳高剪刀位。孔道放置：首先于臍正上方2cm處提起腹壁，氣腹針穿刺進入腹腔后建立氣腹，置入12mm 強生腹腔鏡trocar作為鏡頭孔；平鏡頭孔右旁開5cm 置入12mm 常規腹腔鏡trocar作為助手孔1；平臍兩側8～10cm 處分別置入8mm DVSS專用trocar，右側為1號臂孔，左側為2號臂孔；平臍距1號臂孔右8～10cm 處置入5mm 常規腹腔鏡trocar，作為助手孔2；平臍距2號臂孔左8～10cm 處置入8 mm DVSS 專用trocar，作為3號臂孔。手術過程：用單孔彎頭雙極電凝鉗切開盆腹膜和盆內筋膜，游離前列腺，大號持針器縫合背深靜脈復合體，熱剪離斷膀胱頸部和前列腺尖部，切除精囊和輸精管，然后重建膀胱頸尿道。延長鏡頭孔至3～4cm，取出標本。觀察吻合口無滲漏，雙側淋巴床無滲血后放置引流管、關閉切口。

1.3 結果 35例患者手術均獲得成功，無中轉開放。術前機器人準備時間30～40 min，平均手術時間223min，平均術中出血量132ml。術后住院6～17d，平均8d。術后吻合口漏尿3例，延長引流3～5d后治愈；尿道狹窄3 例，行尿道擴張后好轉。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 RALRP 是新的微創手術方式，患者對其安全性及療效存在顧慮。術前1d由專職護士訪視患者，評估其生理、心理狀態，細致介紹DVSS的安全性及優點，鼓勵患者及家屬說出心中顧慮，耐心解答患者及家屬的疑問，介紹手術當日的流程與注意事項，緩解患者緊張情緒，使其以最佳的心身狀態接受手術［5］。術前訪視顯示本組有32例患者存在恐懼、緊張心理，其中擔心手術安全性20例、擔心手術療效8例、擔心手術費用高昂4例，經護士耐心解答后32例患者負性情緒得以緩解。

2.1.2 物品準備 查閱患者病史及各項檢查結果，與主管醫生進行交流，了解術中所需的特殊器械、儀器及對體位的要求。術前1d安置調節控制臺、患者平車和攝像系統平車，使其處于備用狀態。一般機械臂、攝像臂和手術器械組成的移動平臺放置在手術床尾端，三維成像視頻影像平臺和主控臺放置在手術間左下角消毒區域，要求距離操作系統1.0～1.5m、距離移門0.5m 以上，以不影響主刀醫生視野及與其他工作人員交流為宜。準備好機器人專用器械，如雙極、熱剪、單極、針持等，備好30°和0°兩個內鏡鏡頭、常規腹腔鏡手術物品及擺放患者剪刀位用物。手術當天，巡回護士和器械護士將醫生控制臺、床旁機械臂系統、成像系統擺放連接好后開機，開機后進行系統自檢，確認系統各組成部分的圖像信號、音頻信號、數據傳遞及機械手臂均處于待機狀態。預調儀器的各參數，在醫生操作的主控臺上設定三維立體成像（3D）。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士配合 器械護士除常規器械物品準備和清點外做好以下幾點：分別校準30°和0°兩個內鏡鏡頭的白平衡、焦距及特有的內鏡校準目標，確保校準目標無傾斜，兩個光學通道能融合成精確的3D 圖像；機器人機械臂、鏡頭臂及鏡頭光纜需要的無菌保護套較多，注意避免污染；通過攝像系統了解手術進展，手術過程快速、準確地傳遞和更換手術器械，術中鏡頭模糊時及時用60℃左右溫水擦拭；避免器械臂碰撞，一旦發現，立即提醒手術醫生；DVSS專屬器械使用超過10次系統將自動識別而無法使用，因此手術過程中小心維護避免無謂的損耗，首先避免污染兩條及以上的機器臂，其次防止主機斷電超過5 min，否則系統自動默認所用器械為二次使用，手術結束后對所用的器械做好標識，及時記錄使用的次數，或通過達芬奇顯示器查詢器械所用次數，及時更換，避免影響手術使用。

2.2.2 巡回護士配合

2.2.2.1 體位安置 患者雙下肢綁感應抗血栓儀壓力泵，壓力設定為45mmHg。雙腿分開60°，以達芬奇機器人能順利推進兩腿間而不影響操作及不損傷患者為宜。右上肢置于反折的中單內，保持自然平放狀態。因3號臂操作孔位置接近于左腋中線，故左上肢需外展，但不超過90°，肩部用薄海綿墊保護并肩托固定。調整手術臺使患者處于極度頭低腳高位，使用約束帶妥善固定雙腿，保證患者的穩固，同時也保證機器手臂的正常活動范圍。

2.2.2.2 安全護理 達芬奇機器人手術時間長、器械臂的垂直壓力，都是增加術中皮膚破損的危險因素。因此，手術床使用硅膠墊，并保證體位安置后床單平整且器械臂底座沒有擠壓到皮膚。手術過程中加強巡視，觀察患者皮膚受壓情況，每隔1～2h進行局部按摩，促進血液循環。本組3 例患者尾骶部皮膚出現壓紅，用碘伏濕敷并局部墊空后送回病房，交班給病房護士并網上上報護理部，所有患者均未出現皮膚破損。機器人手術電纜線較多，仔細安排、標識電纜順序，避免纏繞。無關人員不得隨意進入手術間走動，避免人員走動時絆扯電線。

2.2.2.3 密切觀察病情 密切觀察患者生命體征，嚴密監測出血量、尿量、動脈血氧飽和度，及時將監測結果告知麻醉師和手術醫生。由于手術時間相對較長，患者易出現術中低體溫，因此持續監測鼻咽溫，常規使用加溫毯和暖風機。達芬奇機器人手術需建立CO2氣腹，并維持12～14mm－Hg，氣腹壓力過高、手術時間過長易導致皮下氣腫。巡回護士在醫生證實穿刺針已進入腔隙后開始CO2充氣［6］，并注意是否有皮下氣腫及氣腹壓改變對血壓的影響。高碳酸血癥可能導致氣腹患者煩躁不安和心律失常，巡回護士密切觀察患者血氣的動態變化。本組35例患者平均術中出血量132ml，平均尿量2 058ml，術畢平均鼻咽溫度為36.2℃；8例患者術中呼氣末CO2超過50mmHg，動脈血氣檢測平均為53.3mmHg，緊急降低氣腹壓力至10mmHg，麻醉師為患者增加呼吸頻率至22次／min，30min后血氣檢測顯示7例患者恢復正常，1例患者PCO249.2mmHg；本組無皮下氣腫發生。

2.3 術后護理

2.3.1 患者護理 整理好患者的衣物及所帶物品，妥善放置引流管、導尿管，與手術醫生、麻醉師一起護送患者至復蘇室。與復蘇室護士共同檢查患者皮膚，并將手術時間、血氣分析和電解質情況及其他特殊情況與復蘇室護士交班。

2.3.2 器械處置 DVSS專用器械的清洗與消毒執行“擦洗—沖洗—灌注和超聲波清潔—重復清洗—重復擦洗—漂洗—干燥—潤滑—消毒”的流程，器械有效消毒方式為預真空蒸汽高壓滅菌［7］。達芬奇機器人鏡頭予單獨清洗、浸泡、流水沖凈后擦干，放入專用鏡頭盒，采用過氧化氫低溫等離子滅菌。

3 小 結

良好的手術配合對RALRP手術安全、順利進行非常重要。手術室護士熟練掌握DVSS 的操作，做好充分的術前準備，熟練的手術配合可以縮短手術時間；加強手術中的安全護理，嚴密觀察患者術中病情變化，可以提高手術護理質量，利于患者更快康復；術后送患者入復蘇室并做好交接班，按照流程對DVSS 專用器械進行清洗消毒，保護手術器械。

［1］Trinh QD，Sammon J，Sun M，et al.Perioperative outcomes of robot－assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy：results from the nationwide inpatient sample［J］.Eur Urol，2012，61（4）：679－685.

［2］沈周俊，王先進，何威，等.達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術的手術要點（附光盤）［J］.現代泌尿外科雜志，2013，18（2）：108－112.

［3］Abbou CC，Hozenk A，Salomon L，et al.Laparoscopic radical prostatectomy with a remote controlled robot［J］.J Urol，2001，165：1964－1966.

［4］Epstein JI，Allsbrook Jr WC，Amin MB，et al.The 2005International Society of Urological Pathology（ISUP）consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（9）：1228－1242.

［5］衛冰，張建國，鄭燕芳，等.心理護理在達芬奇機器人手術患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28（增1）：201.

［6］汪巧萍，單春燕，周完英.腹腔鏡下前列腺癌根治術的手術配合［J］.護理與康復，2013，12（10）：1000－1001.

［7］姚寶瑩.神奇的達芬奇機器人［J］.首都醫藥，2009（19）：40－42.