服務型政府建設背景下的我國藥品價格社會治理能力建設

邵海亞1，程向前2，彭 翔3

(1.南京醫科大學，江蘇 南京 210029；2.南京市第二醫院人事科，江蘇 南京 210003；3.南京中醫藥大學 江蘇 南京 210000)

· 衛生政策與改革 ·

服務型政府建設背景下的我國藥品價格社會治理能力建設

邵海亞1，程向前2，彭 翔3

(1.南京醫科大學，江蘇 南京 210029；2.南京市第二醫院人事科，江蘇 南京 210003；3.南京中醫藥大學 江蘇 南京 210000)

行政管理體制改革的根本是實現從管理型政府模式向服務型政府模式的轉變。多中心治理，是我國國家治理體系與能力建設的關鍵環節。聚焦我國藥品價格治理困境，針對當前我國藥品價格治理存在政府定價環節失真、單純的行政降價未能有效控制藥品價格以及藥品集中招標采購在實際操作中產生異化等問題。結合服務型政府建設及社會治理結構相關理論，分析后認為：出現問題的原因在于治理手段的落后、非政府組織的力量弱小、公共利益的表達不充分以及社會道德的缺失等。通過借鑒國外的經驗，提出通過形成多中心合作治理的局面；加強相關的社會組織的建設；注重培育合作倫理；適當運用規制手段等完善我國藥品價格治理機制的建議。

服務型政府；藥品價格；社會治理

當前，社會生活的復雜性與不確定性迅速增長，各國政府正面臨著前所未有的挑戰。尤其是我國，目前正處在工業化與后工業化“兩步并作一步走”的歷史時期，許多學者和官員認為“深化行政管理體制改革、建設服務型政府”是應對挑戰的有效途徑。我國服務型政府建設的實踐中存在哪些障礙，是值得研究的問題。本文以服務型政府的建設為背景，探討了我國藥品價格治理改革問題。

1 服務型政府建設及其社會治理模式的概述

1.1 服務型政府的源起及概念

英美等發達的市場經濟國家是最早進行服務型政府建設的實踐者。上世紀70年代以來，為適應經濟全球化的發展，西方主要發達國家開展政府職能市場化改革，逐步向“以公共服務和提供公共服務產品為中心”轉變。在40多年的政府改革過程中，英美等國家進行了一些有益的探索，取得了一些積極成果[1]。從行政學研究來看，服務型政府的思想源于上世紀70年代以來發展起來的新公共管理及新公共服務理論。從理論的發展歷程看，新公共服務理論是基于對新公共管理理論的揚棄，批評了其在價值取向上的缺陷，代表了西方公共管理領域的新認識[2]。

當前服務型政府建設作為我國行政管理體制改革的一部分，也是我國學者關注的熱點。一種較為流行的觀點認為，行政管理體制改革的根本就是實現從管理型政府模式向服務型政府模式的轉變。張康之指出，服務型政府作為一種新型的政府模式，其最基本特征是構建一個通過基本的社會秩序供給服務于社會的秩序框架，使社會實現自治[3]。陳振明認為，隨著公共服務理論與實踐的發展，公共服務提供機制及模式變化的基本軌跡呈現為：開始政府是公共服務唯一或主要的供給者，接著公共服務出現市場和社會自主供給，最后多方合作提供公共服務[4]。沈亞平等指出，服務型政府是市場經濟成熟的產物，應以社會為取向，需健全的市場機制、完善的規則體系、發達的民間組織和良好的信用體系做支撐[5]。

1.2 服務型政府的社會治理模式

善治是人們追求的目標，而服務型政府建設能更好地催化善治的實現。人類社會開展社會治理的實踐以來，出現了三種社會治理模式，即統治型、管理型和服務型。統治型政府強調穩定，以維護階級統治以及保持國家長治久安為基本職能；管理型政府則注重效率，強調經濟性職能，獲取更多可分配資源是其重要價值目標。兩者為實行對政治、經濟或者社會生活實現全面控制，寄望于管制手段[6]。

服務型政府的價值目標既包括監督和制約公共權力，維護公共利益；又包括提高政府行政效能與行政效率，推進政府與社會、市場、公民之間的合作互動，有助于社會整體效益的提高。服務型政府強調“有限政府”，為促進社會自治，倡導逐步收縮政府的權力和管理范圍。多中心治理是社會治理模式現代性演進中的一種多樣化的公共事務管理制度或組織模式，該種社會治理結構伴隨服務型社會治理模式而生成，區別于之前統治型社會治理模式、管理型社會治理模式的“中心—邊緣”治理結構。多中心治理模式下，社會中多元的獨立行為主體（個人、商業組織、公民組織、政黨組織、利益集團、政府組織），建立在一定的組織行動規則的基礎上，通過相互權衡、相互試驗、共同協作，進而推進地方組織更有效地、可持續地開展公共事務和提供公共服務[7]。

2 我國藥品價格治理的困境與原因

2.1 我國藥品價格治理的困境

與藥品價格相關的公共服務是政府所要提供的公共服務的重要組成部分，但是目前我國的藥品價格治理中存在一些問題，難以實現有效的治理。

2.1.1 政府定價環節存在失真

目前，我國藥品定價實行政府定價、政府指導定價和市場調節定價三種形式。在政府定價方面，采取“按社會平均成本加成”的定價方法確定藥品出廠價，即以社會平均成本為基礎加一定比例銷售利潤和稅金確定。為追求利潤，一些藥品生產企業在向物價部門申報藥品出廠價格時虛報生產成本。再者由于藥品生產過程比較復雜，技術性較強，同時缺乏科學的測評方法，物價部門難以確切掌握各類藥品的真實生產成本，無法有效的審查和監管藥品的報批價格，因此所制定的價格存在失真的情況。

2.1.2 單純的行政降價未能有效控制藥品價格

為了降低藥品價格，解決老百姓看病貴的問題，價格主管部門也采取過直接降低藥品價格的措施。2011年3月7日，國家發改委發布了《關于調整部分抗微生物類和循環系統類藥品最高零售價格的通知》，對162個品種，近1300種劑型規格的藥品價格進行下調[8]。這已經是國家發改委第27次采取行政方式調整藥品價格，而且歷次藥品價格調整的主要內容就是“降價”。藥品行政降價的初衷是好的，但是所取得的效果卻不盡如人意，反而造成了一些廉價救命藥品的退市、部分藥品“換裝”后以高價重新上市的現象。

2.1.3 藥品集中招標采購在具體執行中產生異化

藥品集中招標采購是國家為規范醫療機構的藥品使用管理，解決“藥價虛高”問題而進行的一項制度嘗試。但是在具體執行過程中，藥品集中招標制度不僅增加了企業成本，甚至在藥品集中招標制度的背后形成了一條利益鏈，產生了大量違規、違法現象。

2.2 我國藥品價格治理陷入困境原因

與一般商品相比，藥品價格的影響因素更加復雜，除了生產成本、供求關系、流通環節、貨幣價值等基本因素之外，政府的宏觀政策導向也對藥品價格產生了較大影響。盡管政府多次設法降低藥品價格，但效果仍不理想。我國藥品價格治理陷入困境的原因有：

2.2.1 治理手段的落后

藥品行政降價、藥品集中招標這兩種價格管制方式分別可以看做是以“權威—依附—遵從”為特征的統治型社會治理模式下的權力機制和以“契約—控制—服從”為特征的管理型社會治理模式下的契約機制。在這兩種管制方式下，要么被規制者逃避規制，例如藥品改頭換面后重新上市；要么就是參與人利用契約的不完備性牟利，比如藥品集中招標中的尋租行為。

2.2.2 非政府組織的力量弱小

服務型政府包含著公共服務職能的社會化，指將由政府承擔的部分公共服務職能推向市場，由非政府組織和私人部門承擔，政府通過組織、利用和管理這些社會力量，推動公共管理和服務的社會化[9]。伴隨著市場經濟的發展，西方發達國家的非政府組織應運而生并不斷壯大，這類組織數量多、獨立性強、規范性好、管理水平高。而我國目前的非政府組織的力量十分弱小，在藥品價格治理方面，缺乏相應的治理機構和輔助機構。一方面，政府所轉出的服務職能沒有相關的社會組織能夠很好地承接，另一方面，患者的意見也無法表達、形成積怨。

2.2.3 公共利益的表達不充分

官僚制理論以公共政策有益于公眾利益為前提，強調價值中立、專業化和效率。但當需要考慮公共利益時，官僚機構進行決策會處于被動的位置[10]。同時由于政府長期絕對地擁有權力，難免存在著各種各樣的官僚主義、不正之風以及其他問題，公共行政人員很可能成為利益集團的附庸，從而更加難以代表公眾的利益[11]。我國目前所采取的藥品價格治理機制中，價格管理部門往往成為醫藥企業重點“公關”的對象，而廣大的患者卻很難影響到價格管理部門的決策。理論和一般事實都表明，有組織的少數往往能夠“戰勝”無組織的多數。因此，公共利益只有通過具有公民意識的公民個體的廣泛醞釀，形成共識，才是最為準確和合適的。

2.2.4 社會道德的缺失

由于社會復雜程度的迅速增長，近年許多新的社會問題已經難以在法治的框架下得到解決[12]。服務型政府下的合作機制是一種傾向于公共倫理的治理機制，在社會信任不充分的情況下，容易形成治理失效。在醫療領域，醫生具有信息優勢，需要依靠醫生的醫德來促使醫生根據患者的情況選擇最合適的方案。但現實中，部分醫生開“大處方”、選“貴藥”等行為反映了我國目前的醫德醫風不完善，由此而引發了醫患關系的緊張甚至對立。制藥企業掌握最真實的成本信息，藥品的生產也有很多工序和環節，如果缺乏職業道德約束，很容易找到做假的空間。在藥品集中招標采購中所暴露的一些問題，也存在經辦人員道德水平有限，鉆制度漏洞的現象。

3 國外藥品價格治理的經驗借鑒

3.1 國外藥品價格治理是一種多中心治理

絕大多數國家都將藥品的定價與補償結合起來，而不是單純地規制藥品價格。例如德國由社會保險部門通過參考價格體系制約藥品價格，法國的藥品定價與補償相融合，日本的藥品定價工作是由掌管醫療保險的厚生勞動省承擔。將定價政策與補償政策相結合改變了在傳統的藥品價格管理中的單中心模式，形成了價格主管部門和醫保部門兩個權力中心，在自己的職責范圍內共同發揮治理藥品價格的作用。醫保部門所掌握的藥品使用量的信息可以為藥品價格管制與調整提供科學依據，藥品補償政策的調節可以使得藥品定價政策更具有靈活性。因此，引入并發揮其它權力中心的作用可以建立中間機制，從而制衡藥品價格的確定。

3.2 藥品價格治理注重區分不同的利益

除美國外，其他國家都對不同的藥品實行有區別的藥品價格管理制度。在這些國家，政府層面依據醫療保險的情況制定相應的藥品目錄，在此基礎上確定政府定價范圍，對目錄內的藥品加強管制，對目錄外藥品允許自由定價。實行自由定價，一般針對具有劃時代意義的新藥；在進行準確評價療效的創新性的基礎上，對有一定創新性的藥品根據劃分的等級制定價格；對仿制藥價格實施遞減定價，以防止仿制藥市場出現過度競爭。藥品分類分級管理體現了不同的利益訴求，一般而言，常用藥品的需求量大，體現了醫療的基本需求，納入一般醫療保險的報銷范圍，可以提高醫保基金的使用效率，減輕民眾的用藥負擔。而一些創新藥品的研發往往耗費了巨大的成本，對這類藥品允許企業自由定價，有利于制藥產業的技術進步。

3.3 藥品價格治理注重第三部門的參與

在美國，藥品價格實行自由定價，沒有采取全國性的價格管制，市場供需情況主導了藥品價格。但是美國強大的民間組織能夠對藥品價格產生較強的制約。管理式醫療組織如健康維護組織（HMO）能夠與制藥企業進行談判，爭取到很大的降價空間。在有統一的藥品價格控制措施的國家，一些相關的工作也是通過非政府組織實現的。在德國，聯邦聯合委員會負責藥品的分類，疾病基金會聯合會制定參考價格；在加拿大，在制藥公司的藥品價格獲得定價委員會審批的基礎上，還得向各省藥品管理委員會申請加入報銷目錄，申請過程中生產廠商和藥品管理委員將進行談判協商，還可根據具體情況調整藥品價格；在法國，藥品價格審定與《藥品報銷目錄》的制訂是同時進行的，透明委員會負責對藥品給出經濟價值評價（ASMR），決定一個藥品能否被補償，以及哪些適應癥可被補償，定價委員會在制定價格時會參照ASMR的評價結果。

4 完善我國藥品價格治理機制的建議

將公共行政的單一權威中心治理轉化為多中心的治理，全面提升社會治理的公共性，是公共治理的“理想類型”。當然，服務型政府的建設不能一蹴而就，可以通過有序的政策安排，逐步構建并發揮服務型政府的治理效能。

4.1 促成多個權力中心合作治理的局面

政府如果是以服務為價值導向，必然是通過政府自身各個部門之間以及政府與社會之間的廣泛合作保證政府的運營和高效[13]。多中心治理模式與公共服務價值和要求相契合，多中心治理的合作機制則是一種能符合公共服務再生產要求的制度選擇。因此，解決藥品價格問題需結合定價和補償兩方面進行探討，應當構建物價部門、醫保部門、衛生部門等多個權力中心，共同發揮作用，對藥品價格進行合作治理。

4.2 加強相關的社會組織的培育與扶持

彼得斯指出：“政府的改革關鍵，就是運用其力量去培育創造出更多的第三部門”[7]。而有學者指出，目前我國的社會結構落后于經濟結構大約15年[14]。社會結構的落后往往導致即使提出了相應的社會政策，也無法使之充分地發揮作用。目前，“社會管理”理念的提出表明我國已經認識到這一問題。“社會管理”過程中，政府和社會組織通過組織、協調、監督和控制社會系統的各部分、社會生活的不同領域和社會發展的各環節，從而促進社會系統協調運轉。在藥品價格治理方面，需建立藥品價格計算機構、藥品價值認定機構等社會組織，承擔藥品定價與補償決策的支持功能；重視醫療保險經辦機構的作用，增強醫療保險對藥品價格的制約能力。

4.3 注重合作倫理

張康之教授認為在從工業社會向后工業社會轉型的歷史進程中，局限于法治的公共行政的缺陷逐漸暴露，德治成為其重要的補充，甚者在不遠的將來可能代替法治[15]。治理公共事務時的集體行動，依賴相互承諾的信任。相互承諾的信任是一種合作倫理，是合作機制構成的文化因素，也是社會治理的“潛能”。信任合作的失衡有損合作關系，侵蝕社會成本，引起治理運作緊張，傷害公共利益。因此，在將來的藥品價格治理中，要注重道德規范的作用，通過制度道德化引導政府、企業、社會組織和公民道德水平的提高，整頓行業不正之風，加強醫德醫風建設，在全社會建立誠信機制。

4.4 適當運用規制手段

在構建服務型政府的過程中，行政行為的強制性、命令性、直接干預性要弱化，需采取非強制的柔性管理方式，寓管制于服務之中，進而實現政府的職能。但是，在強調服務型政府的公共服務職能時，絕不能忘記或忽視運用規制手段。在很多情況下，政府為實現服務目的采取適當的規制手段是可行的，也是必要的[16]。尤其是藥品關系到人們的生命健康，在藥品市場準入、市場監管和處罰過程中，政府的規制措施不可或缺。當然，政府采取規制措施的正當性是履行公共責任，只有在政府公共責任范圍內的事務，政府才能夠運用強制措施。

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[8] 中央政府門戶網站.國家發展改革委關于調整部分抗微生物類和循環系統類藥品最高零售價格的通知[EB/OL]. [2011-03-07]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818233.htm.

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（本文編輯：鄒 鈺）

Drug price social governance capability construction under the background of service-oriented government construction

SHAO Hai-ya1, CHENG Xiang-qian2, PENG Xiang3
(1. Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China 2. Nanjing Second Hospital, Nanjing Jiangsu 210003, China 3. Nanjing Traditional Chinese Medicine University, Nanjing Jiangsu 210000, China)

The fundamental of the administrative system reform is to realize the transformation from management-oriented government to service-oriented government. Multi-center governance is the key of governance system and capacity building in China. By focusing drug price management dilemma, drug price management in China exist some problems that governmental pricing of drug price existed distortion, the pure administrative prices failed to effectively control the drug price and drug centralized bid procurement dissimilated in practice. From the source analysis, those were caused by backward governance means, weak non-governmental organizations, not sufficient public interest expression and the lack of social morality. From foreign experience, some suggestions are put forward to improving the drug price governance mechanism in China，forming a plurality of power-center cooperation governance situation, strengthening the construction of relevant social organizations, fostering the cooperation ethics, the proper use of the regulation means.

service-oriented government, drug price, social governance

R197.1

A

1003-2800（2015）07-0401-04

2015-03-03

邵海亞（1973-），男，江蘇鹽城人，博士，副研究員，主要從事衛生政策方面的研究。