我國公立醫(yī)院引入社會資本改革的研究綜述

李雅琳，張瑞宏，陳 龍，俞群俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

我國公立醫(yī)院引入社會資本改革的研究綜述

李雅琳，張瑞宏，陳 龍，俞群俊

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

自十四屆三中全會允許社會資本進入公立醫(yī)院后，十年來，相關(guān)方面的研究不曾間斷，公立醫(yī)院是否該引入社會資本、該怎樣引入社會資本一直為人們所關(guān)注。筆者就公立醫(yī)院引入社會資本的必要性及可行性、引入模式及對策建議進行綜述，以期為該領(lǐng)域的深入研究提供借鑒。

公立醫(yī)院；社會資本；引入模式

伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，作為整個醫(yī)療服務(wù)體系重要組成部分的公立醫(yī)院，怎樣解決現(xiàn)存的資金短缺和運轉(zhuǎn)低效問題，成為政府和學(xué)者關(guān)注的重點。1993 年十四屆三中全會通過的《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》允許社會資本進入公立醫(yī)院。2004年全國衛(wèi)生工作會議指出：“積極鼓勵社會組織和個人參與醫(yī)療服務(wù)事業(yè)，對于社會資金投入醫(yī)療事業(yè)，允許出資人取得合理回報”，提供了公立醫(yī)院向非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)制的政策基礎(chǔ)。2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提到“制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組”，為資本合理、合法地進入醫(yī)療市場提供了有利條件。2010年《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》進一步放寬社會資本辦醫(yī)的準入范圍。然而，引入社會資本是否會影響醫(yī)院的公益性質(zhì)、公立醫(yī)院該怎樣合理有效地引入社會資本等問題一直為人們所關(guān)注和爭議。本文利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫對十年來已有的研究進行檢索和評述，以期為深入的探索提供借鑒。

筆者以“公立醫(yī)院”為主題詞、關(guān)鍵詞、篇名三種途徑進行檢索，分別檢索到的論文數(shù)為30,496篇、26,743篇、8725篇，為使檢索結(jié)果具有最大限度的包容性，在“主題詞檢索”的結(jié)果中，輸入“社會資本”進行二次檢索，搜索到的論文865篇，可知社會資本參與公立醫(yī)院改革的研究還只是醫(yī)院改革中的少部分。

1 公立醫(yī)院引入社會資本的必要性及可行性

我國公立醫(yī)院資金來源的渠道主要為財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品銷售。多數(shù)學(xué)者認為，目前財政補貼不足、醫(yī)療服務(wù)價格的福利性、藥品零差率銷售等因素刺激公立醫(yī)院尋求新的資金來源，使社會資本的進入成為必然；此外，社會資本參與公立醫(yī)院改革，可以實現(xiàn)有效利用資本以及提升醫(yī)院效率的“雙贏”。 賀志忠指出，公立醫(yī)院面對“入世”的機遇和挑戰(zhàn)，應(yīng)利用各種形式的社會投資來發(fā)展自己，提高醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平，增強競爭力[1]。張志敏、魏仁敏認為社會資本的引入有利于促進醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)產(chǎn)品的多樣化，解決醫(yī)院資金及社會閑置資本問題[2]。王瑩等指出社會資本不僅可以帶來資金支持，還帶來了市場運行規(guī)則，減輕財政負擔(dān)，提高醫(yī)院的運作效率[3]。張來勇、黃蕾蕾提到社會資本可促使企業(yè)的成本管理經(jīng)驗與醫(yī)療管理機構(gòu)有機結(jié)合，提升機構(gòu)效率、降低成本、促進醫(yī)學(xué)科研與衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的進步和發(fā)展[4]。

那么，社會資本的引入是否會影響醫(yī)院的公益性呢？周尚成等認為公益性不等于無償性，公益性與逐利性之間不排斥[5]。閆磊磊等認為因持有者的不同，貨幣資金各具優(yōu)勢，成功的制度安排在于汲取政府與社會資本的優(yōu)勢力量建立互補性的合作關(guān)系[6]。魯盛康指出導(dǎo)致醫(yī)院公益性受損的原因是財政補償不足和經(jīng)營剩余索取權(quán)分配不當(dāng)，資本本身無所謂公益性、自利性[7]。張自然對北京市經(jīng)濟與社會發(fā)展研究所社會發(fā)展部部長李軍考斯進行訪談，總結(jié)他的觀點為公益性應(yīng)針對醫(yī)療服務(wù)和價格的可及，強調(diào)以效率為前提的“物有所值”，而與提供服務(wù)機構(gòu)的屬性沒有直接關(guān)系[8]。

但也有相當(dāng)一部分學(xué)者對此表達了謹慎的態(tài)度，例如：曾任上海復(fù)旦醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資有限公司副總經(jīng)理的王力揚先生指出：身份、性質(zhì)、目的不同，使公立醫(yī)院和社會資本不能混合，否則醫(yī)院會有意無意聽命于資本的意志而背離服務(wù)于民、造福于民的宗旨[9]。諸子言指出改革醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度應(yīng)將重心放在調(diào)動經(jīng)營者和員工的工作積極性和創(chuàng)造力上，而不僅是為了解決醫(yī)療事業(yè)發(fā)展資金不足問題[10]。張曙光等看到有些醫(yī)院由于迫切希望在醫(yī)療設(shè)備總值上有所突破，忽略了設(shè)備在國際、國內(nèi)的發(fā)展趨勢及本地區(qū)醫(yī)院資源配置情況，倉促引進，造成資源浪費[11]。蔣明倬認為社會資本希望盡快收回投資，會逼迫融資后的醫(yī)院高收費、高回報，最后無疑要由患者埋單[12]。吳齊飛、馬麗平以宿州眼球摘除案件為例，認為醫(yī)院在絕大部分經(jīng)費自籌的情況下，本身具有較強的逐利性，政府監(jiān)管能力薄弱，“允許公立醫(yī)院股權(quán)融資，同時采取有力監(jiān)管措施抑制其過度逐利行為”的思路不可行[13]。陳瑩指出我國相關(guān)法律、法規(guī)沒有相應(yīng)的規(guī)定或規(guī)定得不夠清晰，也未形成相應(yīng)的政策體系，會造成醫(yī)院在引入資本過程中出現(xiàn)國有資產(chǎn)流失的現(xiàn)象[14]。

2 公立醫(yī)院引入社會資本的路徑及模式

縱觀國內(nèi)外，社會資本進入公立醫(yī)院的路徑及模式主要表現(xiàn)為以下方面。

2.1 引入路徑

公立醫(yī)院引入社會資本的路徑主要包括：①銀行貸款。成本低、金額大、手續(xù)簡便使商業(yè)銀行貸款成為醫(yī)院融資的首選，貸款形式多為以收費權(quán)作質(zhì)押的質(zhì)押貸款、信用貸款、第三方擔(dān)保貸款[7]。我國現(xiàn)行的《中國人民銀行信用評級管理指導(dǎo)意見》將公立醫(yī)院視為普通借款企業(yè)，使得醫(yī)療機構(gòu)只能采用信用貸款，如何控制大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和貸款行為，引導(dǎo)中小型醫(yī)院獲得發(fā)展所需貸款資金，是未來需要明確的地方[15]。②融資租賃。租期長、快捷，兼具融資、融物優(yōu)勢，但租約不可撤銷、須付保證金、手續(xù)費，成本高于銀行貸款，多為設(shè)備租賃[7]。在國外政府往往對醫(yī)療設(shè)備租賃業(yè)實行投資減免稅政策，在我國融資租賃的發(fā)展歷程較短，融資租賃公司目前還處于多頭監(jiān)管，野蠻生長的階段[15]。③免稅債券。政府采取免利息稅的方式鼓勵企業(yè)或居民投資非營利性醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，債務(wù)由醫(yī)療機構(gòu)從收入中償還。美國非營利性醫(yī)療機構(gòu)長期負債的基本建設(shè)經(jīng)費約70%～80%通過發(fā)行醫(yī)療機構(gòu)債券解決[15]。而我國尚無公立醫(yī)院獨立發(fā)行債券的先例。④慈善捐贈。這是國外公立醫(yī)院重要的資金來源，但在國內(nèi)發(fā)展還顯滯后。

2.2 引入模式

2.2.1 公私合作（Public-Private Partnerships）模式

①BOT（建設(shè)—擁有—移交）。英國政府于1992年首先采用此模式，指由私立部門來設(shè)計、建造公立醫(yī)院，完成后，該部門可在長達30年左右的時間內(nèi)擁有醫(yī)院建筑物所有權(quán)，負責(zé)建筑的維修保養(yǎng)及提供膳食等后勤服務(wù)。院方就使用建筑設(shè)施及服務(wù)每年支付給私立部門一定費用，期限滿后建筑所有權(quán)轉(zhuǎn)交給政府，私立部門退出該項目，醫(yī)療服務(wù)的提供自始至終完全由公立醫(yī)院負責(zé)。②BOO（建設(shè)—擁有—經(jīng)營）。該模式允許私立部門參與整個醫(yī)院的運行管理包括醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，政府對醫(yī)療機構(gòu)實行管辦分開，職能定位于制定政策、財政支持和監(jiān)管, 確保服務(wù)公平性，以衛(wèi)生部門對醫(yī)院績效監(jiān)管的評價結(jié)果支付回報。該模式實質(zhì)上是政府固定資產(chǎn)投資過程中借助私人資本投資公共設(shè)施，引入管理機制，改善和提高醫(yī)院的運行績效。郭永謹指出該模式與傳統(tǒng)模式相比，具有的優(yōu)勢在于：提高投資效率和質(zhì)量、轉(zhuǎn)移風(fēng)險、降低建造成本、避免短期投資決策、彌補財力不足、促進革新、提高建筑質(zhì)量和維護保養(yǎng)水平,使政府、公立醫(yī)院、病人及私立投資部門四方共同受益[16]；③ROT（重構(gòu)—運營—轉(zhuǎn)移）。北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院在改革中采用了這一模式，本質(zhì)是“決策、運營、監(jiān)督”三權(quán)分開形成制衡機制，不改變國有資產(chǎn)歸屬、職工身份、醫(yī)院性質(zhì)，受托方投入短期資金，獲得一定期限內(nèi)醫(yī)院的運營管理權(quán)，獲得托管費用并從醫(yī)療配套產(chǎn)業(yè)獲得收益。主要包括：建立法人治理結(jié)構(gòu)，理事由公立醫(yī)療機構(gòu)、出資人和社會力量委派，院長由理事會任免；建立監(jiān)事會與第三方監(jiān)督并行的管理評價體系并重構(gòu)分配機制，合作期滿后，管理機構(gòu)退出，整個醫(yī)院移交給政府管理。

2.2.2 產(chǎn)權(quán)改制模式

①產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓。醫(yī)院的所有權(quán)出售給私營方，公有資本完全退出，改制為民辦醫(yī)院，例如遼寧省城市婦嬰醫(yī)院經(jīng)過拍賣后轉(zhuǎn)變?yōu)槊褶k醫(yī)院。②股份制合作。該模式有兩種形式：一是社會資本參與公立醫(yī)院改革，改原來的事業(yè)單位法人為自主經(jīng)營、自負盈虧的獨立企業(yè)法人，例如昆明市口腔醫(yī)院；二是以社會資本出資為主，新建營利性醫(yī)療機構(gòu)，資本方為法人代表，在決策層面、財務(wù)以及后臺服務(wù)方面，負主要責(zé)任；醫(yī)療業(yè)務(wù)由公立醫(yī)院派出的人員負責(zé)，例如北京新世紀兒童醫(yī)院、天壇普華醫(yī)院。林楓認為公立醫(yī)院實行股份制有利于改善籌資渠道、實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離、促進醫(yī)院按照市場的需求來考慮經(jīng)營與發(fā)展、提高效率、降低成本，降低患者醫(yī)療服務(wù)負擔(dān)，醫(yī)護人員參股，可以調(diào)動積極性[17]。

3 公立醫(yī)院引入社會資本的對策及建議

3.1 轉(zhuǎn)變政府職能

多數(shù)學(xué)者認為要建立符合市場經(jīng)濟要求的衛(wèi)生投融資體制，首先要轉(zhuǎn)變政府職能，將其由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控，實現(xiàn)政資分開和管辦分離，減少對醫(yī)院具體行為的行政干預(yù)。例如顧昕指出，只有實現(xiàn)管辦分開，公立醫(yī)院才能實現(xiàn)法人化，由理事會決策發(fā)展及引入社會資本的問題，政府則通過派出理事對決策施加影響[18]。

3.2 強化政府責(zé)任

作為公立醫(yī)院的所有者，政府在改革中承擔(dān)著首要責(zé)任。閆磊磊等學(xué)者通過對東、中、西地區(qū)7個省9個市13家醫(yī)院的典型調(diào)查，認為在公立醫(yī)院引入社會資本過程中必須強化政府的制度供給責(zé)任，明確可操作性政策，加強財政投入，強化政府對公立醫(yī)院融資決策的主體地位[19]。史逸華、江玲雅認為政府應(yīng)在地區(qū)的經(jīng)濟、人口等實際情況的深入調(diào)查基礎(chǔ)上調(diào)整規(guī)劃，引入社會資本，確定改制范圍，降低公立醫(yī)院比重[20]。

3.3 引導(dǎo)投資行為

應(yīng)怎樣引導(dǎo)社會資本進入公立醫(yī)院，學(xué)者們獻計獻策。例如：賀志忠認為政府在引導(dǎo)投資行為時應(yīng)確保投資行為（公開、公正、公平、合法、嚴格審批手續(xù)）、投資回報（數(shù)量、方式）、經(jīng)濟核算的規(guī)范化[1]。郭清等指出應(yīng)引導(dǎo)社會資本投向農(nóng)村、邊遠地區(qū)以及供求比較緊張的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和合理利用[21]。石光等認為投資的重點應(yīng)是對現(xiàn)有衛(wèi)生機構(gòu)的改組和改制，而不是大量新建醫(yī)院[22]。魯盛康等指出作為財政投入的補充，醫(yī)院不能過度利用社會資本,提供過于高端的服務(wù),脫離醫(yī)療保險和民眾的支付能力[23]。張自然指出社會資本的盈利條件和模式應(yīng)為確保國有資產(chǎn)不流失和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，通過第三方評價確保公益性[8]。

3.4 加強監(jiān)督管理

王力揚指出公立醫(yī)院引人社會資本的前提是對社會資本進行梳理、分類、分流，設(shè)計方案中必須解決回報和產(chǎn)權(quán)問題，保證資本擁有者不直接與醫(yī)院經(jīng)營者發(fā)生聯(lián)系[9]。閆磊磊認為應(yīng)對醫(yī)院經(jīng)營和分配進行監(jiān)督，確保醫(yī)院提供基本醫(yī)療, 實行國家有關(guān)非營利性醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)價格，控制社會投資的經(jīng)濟回報率，確保收益主要用于醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展[6]。魯盛康提出應(yīng)實行超貴重設(shè)備專項管理，使之成為區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院共有的專項資產(chǎn)；通過聽證確定區(qū)域內(nèi)利用社會資本的規(guī)模；協(xié)同金融機構(gòu)，公開醫(yī)院財務(wù)信息，甄別醫(yī)院真實的資金需求和資源利用能力[23]。趙志軍等對提高醫(yī)院資本透明度、運行效率提出了DADS 模式（披露—分析—發(fā)布—懲罰）[24]。陳瑩指出應(yīng)建立專門的醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機構(gòu)，融資前對醫(yī)院進行科學(xué)的資產(chǎn)評估，并加強對評估中介機構(gòu)的監(jiān)管[14]。

4 結(jié)語

綜上所述，隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院的發(fā)展問題一直為專家和學(xué)者所關(guān)注，縱觀國內(nèi)外，引入社會資本已然成為發(fā)展趨勢，但鑒于國內(nèi)情況，如何合理有效利用社會資本并確保醫(yī)院的公益性，還需在改革中繼續(xù)探索。十年來，學(xué)者們從理論高度到實際案例對該領(lǐng)域的研究，取得了不少成績。然而，研究成果及質(zhì)量還亟待提高，從研究內(nèi)容而言，大多學(xué)者從宏觀層面加以關(guān)注，而就國內(nèi)某一醫(yī)院改革模式的研究，改革的前后對比以及改革的利弊等深入并持續(xù)的研究還不多見。當(dāng)然，僅用CNKI進行查閱和統(tǒng)計難免具有局限性，例如，對相關(guān)專著的遺漏，就顯遺憾。

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（本文編輯：謝碧鈺）

A Summary of reforms about governmental hospitals introduce social capitals

LI Ya-lin, ZHANG Rui-hong, CHEN Long, YU Qun-jun
(Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650500, China)

With The Third Plenary Session of the fourteen, social capitals are permitted in governmental hospitals, the attentions of it increasingly during the decade. The experts and intellectuals are focus on whether the governmental hospital should let social capitals in and the ways of introduces. The article summarized their views about the necessities and practicability of social capitals permit in governmental hospitals, the roads and suggests of introduces. It would be helpful to intensive study.

governmental hospitals, social capitals, introduce mode

R19-0

A

1003-2800（2015）07-0405-03

2015-04-30

國家社會科學(xué)基金青年項目（13CGL140）；云南省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃自籌項目（2013FZ073）；云南省教育廳科學(xué)研

究基金一般項目（2013Y266）

李雅琳（1986-），女，云南紅河人，碩士，助教，主要從事醫(yī)療保險方面的研究。

陳 龍（1979-），男，貴州人，博士，講師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。