淺析提高護生首次護理記錄書寫能力

李雪潔，王 芳，孫曉暉，龐朝珠，張 靜

（1.廣東醫學院，廣東 東莞 523808；2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006）

淺析提高護生首次護理記錄書寫能力

李雪潔1，王 芳1，孫曉暉1，龐朝珠1，張 靜2

（1.廣東醫學院，廣東 東莞 523808；2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006）

目的 探討提高護生病歷書寫能力的方法。方法 對本科護生健康評估實驗教學中首次護理記錄單書寫中存在的缺陷進行總結、歸納、分析。結果 護理病史采集欠佳，完整性、客觀性、真實性及準確性存在缺陷。結論 加強護生素質教育，強化病歷書寫標準化意識，以保證護理活動中護患雙方的合法權益。

護生；首次護理記錄；書寫能力

住院病人護理評估表是護理病歷的首頁，為病人入院后由責任護士或值班護士書寫的首次護理評估記錄，力求準確反映新入院病人在生理、心理等方面的基本情況。采集病史與病歷書寫是健康評估課程的重要內容。

1 對象與方法

本校的首次護理病歷書寫安排在第四學期，基礎護理學和健康評估理論課講授完畢后，在健康評估課間見習時完成。護生通過接觸病人，收集臨床資料，開展病例討論，書寫護理病歷。護生病史采集對象為標準化病人，后者根據教師提供的病史進行日常生活形態、心理社會資料等方面的角色扮演。課程要求護生應用Gordon功能性健康形態完成一份相應的護理病歷，包括一般資料、主訴與現病史（用藥過程、治療情況、病情演變等項目）、既往史、個人史、過敏史與家族史、心理和社會評估、日常生活形態、護理診斷(護理問題)及相關因素，而身體評估、輔助檢查部分不作要求。嚴格按照衛生部2010年3月1日起施行的新的《病歷書寫規范》要求執行。教師對護生書寫的護理病歷認真批改、仔細分析和講評，及時糾正錯誤，提高護生書寫技能。

2 結果

存在的普遍問題有：書寫不規范，表達口語化；語句不通、文意不清；字跡潦草、涂改、難以辨認，錯別字、標點錯誤。

2.1 完整性方面存在的問題

漏記現象仍時有發生，空項多為主觀資料和（或）后面的說明選項。

2.2 客觀性方面存在的問題

主觀判斷性、總結性記錄屢有發生。

2.3 真實性、準確性方面存在的問題

內容泛化、記錄缺乏準確性。

2.4 護理診斷方面存在的問題

護理問題不確切。癔造護理診斷名稱，誤將護理措施、醫療診斷作為護理診斷。護理診斷排列順序主次不分，將潛在的和可能的護理診斷混淆。

2.5 語言溝通能力差，靈活性欠缺

與病人溝通時無所適從，突出表現為心理及社會評估中主觀資料的收集。

3 討論

3.1 原因分析

（1）文字表達能力差。

（2）責任心不強，重視程度不夠。雖然要求護生事先自學相關疾病知識，但通過對問診過程的觀察，發現多數學生并未進行預習或自學能力有待提高。小組討論過程中，力求簡單、少寫為妙的思想屢見不鮮，造成資料收集不完整且抓不住重點。

（3）專業知識欠缺。護生一方面，對表格內容理解不透徹，對病人可能存在的心理社會問題缺乏認識，導致資料收集不完整且抓不住重點；另一方面，由于剛開始接觸臨床課程，對疾病的相關知識了解不夠，觀察不全面，導致不能突出護理重點。

3.2 提高護生整體素質，牢固掌握書本知識，提高護理記錄書寫能力

3.2.1 樹立整體護理觀念 杜絕教學和臨床工作中只見“病”不見“人”的情況。“以疾病為中心”“以疾病治療為導向”“以醫院為基礎”的狹義護理觀限制并忽視了對病人心理及社會評估資料的收集。護生往往只注重表格式護理文書所列出的項目，忽略了對病人整體情況的評估；而主觀資料記錄中的疏漏，不利于對疾病的觀察、護理。應從學習病歷書寫初期就植入“人性化”[1]和“全人護理”理念。

3.2.2 增加人文學科課程 盡管學校已將大學語文、公關禮儀、醫學美學作為選修課，將護理倫理學和護理美學作為指定選修課開設，但護生綜合素質培養仍明顯不足。應通過增加人文學科，提高護生表達能力和主觀資料收集能力，使其能夠恰當運用溝通技巧全面評估病人。教師應有意識地逐步在專業課考核（護理學基礎、健康評估等）中融入人文素質、溝通能力、禮儀等內容，提高護生綜合能力。

3.2.3 培養臨床思維能力 護生從社會心理學視角審視病人所需的敏銳的判斷力和細節的把控力遠遠不足。這一方面與臨床經驗匱乏有關，另一方面與評判性思維缺乏有關。培養護生評判性思維能力，有助于提高其護理診斷水平。而此部分內容在本校均屬純理論教學（為兩學時護理學導論和健康評估的部分內容）。研究證明，切實有效、有針對性的培養方法有Taba教學法、反思日記法、模擬教學法、角色扮演法等[2]。但這些教學法在實際教學工作中應用甚少，應在教學中有意識地采取有效方法培養護生評判性思維能力。若能開設針對性強的邏輯思維訓練課程[3]效果更佳。

3.2.4 應用文與寫作 應用文寫作方法尚未列入我校護理本科生課程設置中，也未被列入選修課，這是造成護生書寫缺陷的一個重要因素。開展護理文件書寫基本知識的理論學習[4]，加強病歷書寫的規范化實踐訓練非常必要。可以考慮在內外科見習課后布置作業，要求護生完成一份住院病人護理評估表，不斷提高病歷書寫能力，為護生今后從事臨床護理工作打下良好基礎。

3.2.5 學習并掌握護理診斷相關知識 無論是二年級還是三年級的護生，多數仍不清楚護理診斷的真正含義，容易與醫療診斷混淆[5]。我校護理診斷理論講授包括護理學導論（4學時）和健康評估（2學時），相對于南方醫科大學的7學時，浙江中醫院的10學時，明顯不足。部分院校如牡丹江醫學院，還特別安排了兩學時的課內討論。學時的增加、知識的擴充非常必要。僅依靠健康評估3學時加強理論實踐，遠遠不能適應新形勢下素質教育的需求。況且多數實驗課將重心置于主訴與現病史的問診上，而非病歷書寫，是非常典型的理論與實踐脫節，需及時修正。

3.2.6 增強法律意識 作為中國高校素質教育的重大挑戰，普法教育迫在眉睫。當前護生的法律意識淡薄[6]，對病歷的重要性認識普遍不足。未來非常有必要開設護理法學課程。病歷是一種需要長期保存且具有法律價值的特殊文書。責任心[7]和質量安全意識教育，在保證護理文書的一致性與真實性上功不可沒。可組織護生參加講座，學習《醫療事故處理條例》《護士條例》及相關法律法規，了解護理記錄缺陷中隱含的法律問題，以慎獨自律。務必教會護生使用客觀數據記錄病情，避免在記錄中因加入主觀判斷而造成的糾紛，切實做到寫自己所做、做自己所寫，保證護理記錄的科學性、及時性、完整性和真實性。

提高本科護生病歷書寫能力，需護理教育者不斷總結經驗，摸索出一套適合我國護理環境及國情的教學方法。

[1]車莉.提高病案管理及病歷書寫質量的思考和實踐[J].中國病案，2013，14（1）：36-37.

[2]胡霄竹，陳瑜.護理本科生評判性思維能力的培養現狀[J].護理實踐與研究，2009，6（21）：94-96.

[3]蔡貞，熊石龍.醫學院校開設邏輯思維訓練課程的必要性探討[J].檢驗醫學與臨床，2012，9（1）:103-104.

[4]康占菊，周榮慧.一般病人護理病歷書寫過程中的問題與對策[J].護理管理雜志，2003，3（6）:19-21.

[5]孫麗媛.本科護生護理病歷書寫中的常見問題分析與對策[J].科技信息，2009（30）：35.

[6]陳永琴，胡永凡.精神科護理記錄書寫缺陷分析及對策[J].護理管理雜志，2004，4（9）:42-44.

[7]周水菊.在健康評估實驗教學中培養護生責任心的體會[J].基層醫學論壇，2011，15（8A）:768-769.

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1671-1246（2015）07-0075-02