經尿道前列腺電切術后再入院原因及處理對策

吳鋒　金曉武　凡金虎

江蘇泰州市第三人民醫院泌尿外科　泰州　225321

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經尿道前列腺電切術后再入院原因及處理對策

吳鋒金曉武△凡金虎

江蘇泰州市第三人民醫院泌尿外科泰州225321

【摘要】目的探討良性前列腺增生(BPH)行經尿道前列腺電切術(TURP)術后再次入院的原因及防治措施。方法對16例TURP術后再次入院的原因及診治情況進行回顧性分析。結果 3例中尿道狹窄，經尿道擴張術、尿道成形術、尿道內切開術、冷刀切開術好轉。繼發出血4例，經保守治療或電切鏡電凝止血。腺體殘留4例再次行TURP術。晚期前列腺癌1例，行睪丸切除術+內分泌治療。2例神經源性膀胱功能障礙，行永久性恥骨上膀胱造瘺術。2例急性附睪炎，經抗感染治療后治愈。結論 尿道狹窄、繼發出血、腺體殘留等是TURP術后再入院的主要原因。術前準確診斷，合理選擇手術方式，術中、術后正確處理是預防和減少TURP術后再次入院的重要措施。

【關鍵詞】前列腺增生癥； 經尿道前列腺切除術； 并發癥

經尿道前列腺切除術(TURP)是治療有癥狀的良性前列腺增生癥(BPH)的金標準，療效確切，與傳統手術比較具有安全、微創、住院時間短等優點。但部分患者因術后并發癥等原因需再次入院治療。Weiss[1]等報告TURP術后再入院率6.8%，開放術后再入院率為5.2%。故深入了解再入院原因對預防和正確處理至關重要。現將2006-01—2015-01間，我院共收治16例TURP術后再入院患者，現將其原因及防治措施報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者，年齡58～80歲，平均72.50歲。均為TURP術后病理確診為良性前列腺增生病例。其中14例首次在本院行TURP，2例為外院手術。再入院原因：尿道狹窄3例，繼發性出血4例，腺體殘留4例，前列腺癌1例,神經源性膀胱功能障礙2例，急性附睪炎2例。

1.2治療方法及結果尿道狹窄3例中1例因尿道外口狹窄嚴重行尿道外口成形術，1例因前尿道狹窄單純行尿道擴張術，均恢復排尿，1例為膀胱頸攣縮，經尿道內切開術后好轉。繼發性出血4例中3例經留置三腔氣囊導尿管膀胱沖洗后出血停止，1例經保守治療無效行經尿道電切鏡下電凝止血。腺體殘留4例，均再次行TURP，排尿改善。急性附睪炎2例，均經抗感染治療后治愈。神經源性膀胱功能障礙2例均行永久性膀胱造瘺術。1例前列腺癌因屬晚期，失去手術根治機會，行睪丸切除+內分泌治療，隨訪至今仍健在。

2討論

2.1尿道狹窄常發生于TURP術后6個月內，表現為排尿不暢、尿線變細或急性尿潴留，文獻報告[2-3]發生率為1.8%～6.9%。

2.1.1形成原因(1) 術前尿路感染控制不徹底。(2)術中進鏡不規范，力度過大，鏡鞘進退頻繁、旋轉損傷尿道，電切鏡電凝時電流控制不當，持續時間長。(3) 術中膀胱頸部切除過深，術后膀胱頸疤痕攣縮狹窄。(4)前列腺窩創面高低不平，殘留較多的焦化凝固組織。(5)術后用紗布條捆扎尿管牽引時間過長，壓迫尿道致局部缺血壞死、潰瘍、疤痕愈合。(6)術后導尿管使用不當，如使用導尿管過粗、尿道分泌物引流不暢、尿管留置時間過長，刺激創面疤痕組織過度增生。(7)術后尿路感染、出血等因素促使局部炎性增生、纖維化及血凝塊機化，上皮細胞覆蓋異常，導致術后尿道狹窄。

2.1.2預防方法(1) 術前控制尿路感染。(2)TURP入鏡時用力適中，如尿道外口較細需先做尿道擴張或尿道外口切開。除鏡鞘外涂抹潤滑劑外，尿道內也應注入適量潤滑。術中盡量避免及減少外鞘反復進出尿道和旋轉。(3)術中接近前列腺外科包膜時勿切除過深，對前列腺作精細修切，平整創面，利于前列腺窩的上皮化。(4)由于男性尿道的解剖特點，導尿管常在恥骨下彎前壁、恥骨前彎后壁、尿道外口處壓迫尿道。牽拉尿管可產生弓弦效應，導致尿道黏膜受壓，發生缺血、壞死、纖維化。尤其是術后用紗布條捆扎尿管牽引者更易發生狹窄。因此，術后可不必牽拉尿管，如出血需牽拉尿管止血，可間斷牽拉。⑸留置尿管時間不宜過長，加強術后尿管護理。

2.1.3治療方法(1)對于尿道外口或舟狀窩處的狹窄大多能夠定期尿道擴張治愈，部分狹窄嚴重者需行尿道外口切開術。(2)部分尿道膜部、前列腺部、膀胱頸疤痕攣縮的病例，尿道擴張效果不佳，可聯合應用冷刀切開和電切鏡切除過度增生的疤痕組織，術后尿道擴張，大多可治愈。本組尿道狹窄3例中1例因尿道外口狹窄嚴重行尿道外口成形術，1例因前尿道狹窄單純行尿道擴張術，均恢復排尿，1例為膀胱頸攣縮，經尿道內切開術后好轉。

2.2繼發性出血TURP術后繼發性出血亦是再入院的主要原因之一。繼發出血一般發生在術后2～4周。常因創面痂皮脫落引起。

2.2.1誘發因素(1)術中止血不徹底、腺體殘留、創面不完整或切穿前列腺包膜等操作不當都可導致術后出血。(2)前列腺窩創面感染，結痂脫落出血。(3)久坐致盆腔充血。(4)騎腳踏車時前列腺窩反復受壓。劇烈運動、咳嗽、便秘等導致腹內壓突然升高。

2.2.2預防方法(1)術中應準確辨認解剖關系，避免盲目亂切，止血要徹底，腺體盡量切至包膜，操作要熟練，手法要輕巧。(2)尿潴留留置導尿管患者，術前要加強抗感染治療。(3)出院時加強宣教，如適量飲水、保持大便通暢、避免劇烈運動、久坐、勿騎自行車等。(4)術前1～2周預防性使用非那雄胺可減少術中出血和術后繼發性出血[4]。

2.2.3治療方法(1)對于創面滲血和靜脈出血的患者，放置導尿管輕微牽拉，并持續膀胱沖洗。(2)對于術后焦痂脫落伴動脈出血的病例需電切鏡電凝止血。本組3例經保守治療后成功，1例經保守治療無效行經尿道電切鏡下電凝止血成功。

2.3腺體殘留或增生腺體殘留或增生引起下尿路癥狀常發生于TURP術后3個月～5 a。其中發生殘留組織于膀胱頸部、前列腺尖部精阜兩側及精阜遠側和前列腺聯合部為多見，再增生組織多呈瘤樣突入后尿道，常出現進行性的排尿困難。

2.3.1原因(1)TURP術中對組織切除范圍保守。由于擔心術后發生尿失禁而保留精阜兩側和超出精阜的部分腺體，同時擔心切穿包膜而發生膀胱頸部腺體的殘留。(2)術中切穿包膜發生出血，被迫終止手術。(3)高齡、高危患者選擇姑息性通道手術。

2.3.2預防措施熟練掌握TURP技術，可應用分葉切除方式，避免一葉切不徹底的情況下貿然進行另一葉的切除，造成前列腺創面高低不平，導致腺體殘留。

2.3.3治療方法藥物治療癥狀改善不明顯的病例，應再次TURP。

2.4前列腺癌本組出現1例前列腺癌患者，術前肛門指檢、PSA測定、術后病理均未發現有前列腺癌的證據。故考慮BPH術后的前列腺癌可能為新生的癌腫，而非術前就存在的偶發癌。 對BPH患者，術前要告知患者及家屬TURP僅僅切除增生的腺體，并未切除前列腺的周邊區，而周邊區恰恰是前列腺癌的高發區，需術后定期進行有關的隨訪檢查。對于B期腫瘤需行前列腺癌根治術(經膀胱或經腹腔鏡)。C期腫瘤可行藥物或手術去勢，配合內分泌治療。有明顯排尿困難者可行姑息性TURP加睪丸切除術，術后配合內分泌治療。本組術后發現1例再發前列腺癌，經前列腺穿刺活檢病理證實，因屬晚期，僅行睪丸切除術+內分泌治療，仍健在。

2.5神經源性膀胱功能障礙本組有2例TURP術后出現排尿困難，與手術本身無關，與術前診斷和適應證掌握有關。對于合并有糖尿病、老年癡呆和長期慢性尿潴留等BPH患者，術前應行尿流動力學檢查，了解逼尿肌和膀胱功能，嚴格掌握手術適應證。若殘余尿多，為防止腎功能損害，可行恥骨上膀胱造瘺術或導尿。

2.6急性附睪炎本組2例在術后9～14 d因急性附睪炎再次入院。經抗感染治療后治愈。附睪炎的發生與尿路感染、尿管留置時間長關系密切。因此做好術前尿路感染的良好控制、術后早期拔除導尿管，保持尿道外口清潔，并適當運用抗生素預防附睪炎的發生。

3結論

BPH患者TURP術后再次入院原因比較復雜，有些并發癥處理相當棘手，因此，術前準確診斷、合理選擇手術方式及術中、術后正確處理是預防TURP術后再次入院的關鍵。

參考文獻4

[1]Weiss KA， Epstein RS， Huse DM， et al. The cost of prostatectomy in begin prostatic hyperplasia [J].Prostate， 1993,22(4)：325-334.

[2]王學華，陳善勤，陳舉良.經尿道前列腺汽化電切對勃起功能的影響[J].現代泌尿外科雜志，2006,11(6):349-350.

[3]Nabi， G，Devinder S，Doga RN，et al.Malignant anterior urethral strictures：a rare complication of transurethral resection of malignant prostate。Inturol Nephrol[J].2002,34(1)：73-74.

[4]Pareek G, Shevchukm M, Armenakasna A. etal. The effect of finaseride on the expression of vascular endothelial growth factor and mircrowessed density: a possible mechanism for decreased prostatic bleeding in treated patients[J]. J Urol,2003,169(1)：20-23.

(收稿2015-09-12)

【中圖分類號】R699

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0023-02

通信作者：△金曉武 E-mail: jxw19710505@163.com