肝葉切除治療肝內膽管結石病(附671例分析)

韓殿冰董家鴻河南汝州市第四人民醫院肝膽外科　汝州　467500　解放軍總醫院肝膽外科　北京　100853

肝葉切除治療肝內膽管結石病(附671例分析)

韓殿冰1)董家鴻2)
1)河南汝州市第四人民醫院肝膽外科汝州4675002)解放軍總醫院肝膽外科北京100853

【摘要】目的探討肝葉切除在治療肝內膽管結石病中的效果。方法回顧分析671例肝切除治療肝內膽管結石病的病變特點、治療方法和治療效果。結果根據不同的病變特點行不同的切除方法，所有671例肝內膽管結石病治療效果良好。結論肝切除是治療肝內膽管結石病非常有效的方法。

【關鍵詞】肝葉切除;肝內膽管結石病

肝段切除以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石的最有效方法［1－2］。肝內膽管結石往往沿病變膽管樹呈區域性或節段性分布，這使規則性肝切除治療肝內膽管病成為可能。本文回顧性分析在1985－01—2014－11間在兩家醫院采用肝切除治療肝膽管結石病671例的臨床資料，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組671例患者中男268例，女403例;年齡16～70歲，平均41.8歲。251例有1～6次膽道手術史，其中204例經歷膽道探查術，35例經歷膽腸吻合，10例經歷肝葉切除。肝內膽管結石的分布:雙側肝內膽管200例(28.8%)，局限于左外葉187例(27.9%)，左半肝197例(29.4%)，右前葉7例(1.0%)，右后葉17(2.5%)，右半肝31例(4.6%)。合并癥:本組413例合并有肝段或肝葉萎縮，其中左外葉萎縮212例(51.3%)，左內葉萎縮10例(2.4%)，左半肝萎縮95例(22.1)，右前葉萎縮8例(1.9%)，右后葉萎縮15例(3.6%)，右半肝萎縮50例(12.1)。8例合并肝膿腫(1.9%)，8例合并膽管癌(1.9%)，7例合并膽瘺(1.7%)。

1.2手術方法肝切除范圍:應根據肝內膽管結石的分布及是否合并膽管狹窄、肝臟萎縮范圍等，決定肝段或聯合肝段切除的范圍。其中左肝葉切除372例，右肝葉切除143例，雙側肝葉切除156例。附加術式: 253例區域性肝膽管結石只作規則性病肝切除，其余418例同時加做肝實質切開取石19例，肝門部膽管切開整形88例，經肝門部膽管切開取石326例，膽管空腸Rouxen－Y吻合312例，膽總管十二指腸吻合9例，U管引流9例。

2　結果

本組患者均獲隨訪6個月～26 a，隨訪率81.07% (544例)，優良率90.10%。62.00%完全無癥狀，21.00%偶發膽管炎。9.10%的病例因反復發作膽道感染而需進一步手術處理，主要原因是肝臟切除范圍不夠充分而遺留病變的肝膽管，其中包括右肝內膽管結石作不規則右肝部分切除16例、對左肝管結石只行左外葉切除20例。隨訪期間患者發生膽漏19例，膽道出血4例，急性膽管炎5例，肺部感染5例，腹腔出血1例，切口感染40例，上消化道出血13例，胃癱1例，腹腔感染27例。均經對癥處理后緩解，無手術死亡病例。

3　討論

肝內膽管結石外科治療的基本原則是“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”。“去除病灶”是手術治療的核心。

3.1肝切除治療肝膽管結石的適應證［3］(1)局限型:即結石局限于某一肝段或亞肝段膽管內，在肝管內呈散在分布，受累肝臟及膽管病變輕微。臨床表現多屬于靜止型。(2)區域型:即結石沿肝內膽管樹呈區域性分布，充滿一個或幾個肝段內，通常合并病變肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。(3)彌漫型且伴肝實質區域性毀損:該類型結石遍布各肝段膽管內，伴有區域性肝實質萎縮和纖維化，通常合并萎縮肝段膽管的狹窄。

3.2規則性肝段切除在肝內膽管結石治療中的重要性肝膽管結石的肝切除范圍取決于結石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節段性分布的，因此與治療肝癌時以腫瘤為中心的不規則肝部分切除術不同，肝膽管結石時的肝葉切除要求以肝段為單位作嚴格的規則性切除，以完整切除病變膽管及所引流的肝臟區域，這是取得良好療效的基本條件和關鍵［4－5］。無論是針對區域型肝內膽管結石時病變肝段或彌漫型肝內膽管結石時毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術后并發癥及癥狀復發的根源。

3.3針對肝膽管結石的病肝切除的技術要點

3.3.1肝左葉病變肝段手術方法選擇對于左肝管開口或其橫部狹窄引起的肝左葉的病變，手術切除的范圍應該是完整的左半肝。但是臨床上常發現肝左外葉的病變更為顯著，其肝實質萎縮，內含大量結石，而左內葉病變常較輕，因而往往只施肝左外葉切除，如此必然遺留左內葉肝管結石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內葉第二和三級肝管內的結石，術后癥狀復發則難以避免。我院收治的197例左半肝內膽管結石僅行左半肝切除者有149例，其余病例大多僅行左外葉切除，這些病例的結石殘留率、癥狀復發率均高于前者。因此，作者主張對左肝管的區域性結石，應該首選規則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯合膽管空腸吻合術作為首選術式。

3.3.2肝右葉病變肝段的手術處理(1)充分游離右肝與腹后壁及下腔靜脈間的粘連。沿肝包膜及腔靜脈壁尋找解剖間隙作耐心細致的解剖。盡可能充分分離病變右后葉與下腔靜脈右側壁及前壁之間的粘連，使整個右肝完全游離以便于病灶的完整切除。(2)解剖切斷右肝或右后葉肝蒂，依據不規則的病變范圍作規則性肝葉或肝段切除。右肝萎縮左肝代償性肥大時，常合并門脈高壓，肝門區側支血管增加，易出血致解剖不清，操作時應耐心細致［6］。雖然纖維化萎縮的肝段與代償增生的肝段之間分界明顯，但在肝葉或肝段不對稱萎縮及增生而變形移位的肝臟內準確判定肝中裂的走向及選擇恰當的切肝平面常有一定困難，特別是萎縮的右后葉，其中密集的病變肝管深藏于肝臟右后方，貼下腔靜脈及脊柱右側旁，可被轉位的右前葉完全掩蓋，手術時極易遺漏［7］。手術時需借助影像學診斷方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區域以及病肝切除范圍。

4　參考文獻

［1］Huang CC.Partial resection of liver in treatment of intrahepatic stones［J］.Chin Med J，1959，70(3) : 40－45.

［2］Chijiiwa K，Kaweoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and long term results［J］.J Am Coll Surg，1995.18(2) : 43－48.

［3］韓殿冰，董家鴻，郭光金.對1259例肝膽管結石病臨床病理分型評價［J］.第三軍醫大學學報，2006，28(12) : 1 337－1 338.

［4］董家鴻.肝膽管結石的臨床病理類型與手術方式的選［J］.外科理論與實踐，2003，8(2) : 99－100.

［5］石小舉，王廣義，劉亞輝.肝膽管結石病的治療進展［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(5) : 437－438.

［6］Chen DW，Tung－Ping－Poon R，Liu CL，et al.Immediate and long－term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Surg.2004，135(4) : 386－93.

［7］何小東，劉喬飛.肝膽管結石病的診斷與治療［J］.中華消化外科雜志，2015，14(4) : 275－279.

(收稿2015－05－23 )

Effect Of Hepatectomy In Hepatolithiasis

Han Dianbing，Dong Jiahong.
Department of Hepatobiliary surgery，the Fourth People’sHospital of Ruzhou City，Ruzhou 467500，China

【Abstract】Objective To explore the effect of hepatectomy in the hepatolithiasis.Methods Retrospectively analyze the pathological changes，treatment methods and therapeutic efficacy of hepatolithiasis treated by hepatectomy.Results Based on defferent pathological changes，several operation were performed.671 cases get satisfactory therapeutic efficacy.Conclusion Hepatectomy is extremely effective for the hepatectomy.

【Key words】Hepatectomy; Hepatolithiasis

【中圖分類號】R657.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077－8991(2015) 05－0006－02