56例心臟手術后并發術后譫妄的原因分析及護理體會

何萌 李雪梅 孫君輝 于雯

首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科 北京 100029

術后譫妄(Postoperative Delirium，POD)指手術后數天內發生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，主要表現為意識不清，煩躁不安，幻視，幻聽，思維紊亂，定向及記憶障礙。POD 后并發癥發生率升高、住院時間延長、醫療費用增加，甚至導致患者死亡。有報道［1］POD 癥醫學科病房內發生率可達80%。2014 -01—2014 -12，我們共行心臟手術886例，其中56例患者并發POD(6.32%)。現對其病例資料進行回顧性分析，探討影響POD 發生的因素，并總結護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將886 者根據是否并發術后譫妄，分為譫妄組(56例)及非譫妄組(830例)。納入標準:既往無精神病、慢性癡呆、智力低下或其他神經精神疾病者;術中、術后患者無死亡或瀕死者;既往無藥物或酒精成癮者。譫妄評估標準:根據Richmond［2］躁動-鎮靜評分(RASS)對患者的躁動情況進行篩選，對RASS ＞-4 分的患者進行CAM - ICU 評估，如果患者的意識狀態與基礎狀態發生了急劇改變或者患者的意識狀態在過去的24 h 內出現波動并且注意力不集中，若此時RASS 不為0 則診斷為譫妄，若RASS 為0 且出現思維混亂則也可診斷為譫妄。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理 熟悉患者的病情及對本疾病及本次手術的認知程度。了解患者存在哪些思想顧慮，從中制定個體化的宣教方案。以通俗的言語與患者及家屬溝通，消除他們思想顧慮。發現患者情緒波動，及時通報主管醫師，做好患者的思想工作，使其保持輕松、愉悅的心情。詳細告知家屬患者在院期間要明白醫保、新農合報銷、飲食、住宿、大約費用、住院時間等問題。術前晚上若患者因恐懼致睡眠障礙，及時請示醫師給予鎮靜藥物。

1.2.2 術后護理 嚴密觀察患者生命體征變化。根據病情調整者體位。妥善固定各種管道，并做好管道的護理。根據Richmond 躁動-鎮靜評分(RASS)確定患者是否有譫妄綜合征。若有疑似表現，馬上通知主管醫師。對于POD 患者，避免環境不良刺激，用溫和語言安撫，告之其病情良性進展。為增加患者的時空觀，護理人員應在病房內懸掛時鐘，并在患者詢問時告知患者具體時間。對于活躍性譫妄的患者，使用“八字交叉法”約束帶束縛和床檔予以保護，并及時告知患者的授權家屬，簽署約束知情同意單。檢查并在特護記錄單上記錄約束處皮膚情況，1 次/h。進行翻身，按摩受壓部位，1 次/ 2 h，對骶尾部及雙足跟部給予透明減壓輔料保護，避免壓瘡形成。

1.2.3 POD 發作期的護理 POD 發作期應實施專人看護，正確應用約束裝置，避免出現非醫療性安全事故。注意妥善固定各種管道。預防舌后墜、異物吞入等，確保呼吸道通暢。對于躁狂明顯，難以控制的患者，及時給予奮乃靜等抗精神異常藥物，待癥狀緩解后停止。

1.3 觀察指標 觀察并記錄2組患者年齡、性別、手術方式、體外循環時間、既往慢性病史、術后并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0 統計計學軟件，計量資料采用(±s)來表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對組內及組間進行的統計學分析顯示，年齡＞65歲、體外循環下心臟手術、體外循環轉機時間及麻醉時間都是引起POD 的影響因素(P ＜0.05)，見表1。

表1 一般資料與POD

并存高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦梗死等，都是引起POD 的重要因素(P ＜0.05)。術后劇烈疼痛、高血壓、室上性心動過速、呼吸功能不全、心功能不全、術前的緊張及焦慮也是引起POD 發生的重要因素。術后并發的肺部感染并不是引起POD 的重要影響因素(P=0.611)，見表2。

表2 既往史及術后并發癥與POD

3 討論

POD 又稱急性腦病綜合征或急性可逆性意識障礙。POD 是心臟術后數天內發生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面紊亂。目前發病機制尚不清楚，有研究表明［3］，是調節認知、行為和情緒的神經介質(乙酰膽堿、去甲腎上腺素、氨絡酸)失衡造成，與心臟術后體內尿素、乙醇等代謝廢物增加，對腦細胞功能造成損害有關。

心臟手術需要體外循環，手術時間長，出血量較大，術后疼痛劇烈，患者周圍陌生環境、無親屬陪伴，因此POD 的發生率可達80%［4］，本組POD 發生率為6.32%。使用體外循環時間越長POD 的發生率越高的原因:(1)體外循環轉機時對血細胞造成不同程度破壞。(2)體外循環過程中相對性腦缺血、缺氧，造成中樞神經細胞損害。本組結果顯示患者的年齡、術前煩躁及睡眠障礙、并存其他慢性病及術后并發癥，是POD 發生的重要因素，與林小鳳［5］等研究相同。故心臟手術應盡量縮短手術時間、減少麻醉藥物、維持血壓和血氧飽和度正常、糾正術前并存疾病及術前宣教等，是預防POD 的有效措施。

POD 的治療應注意以幾點:(1)做好宣教在內的術前準備。(2)避免不良刺及保障充足的睡眠。(3)盡可能縮短麻醉、體外循環、手術時間。(4)維持圍術期患者生命體征穩定，有效的鎮痛減少并發癥期。(5)已出現癥狀的患者，去除誘因控制精神狀態，避免病情加重。對于較嚴重的患者，可盡早適量應用鎮靜藥物。

［1］Maldonado JR. Delirium in the acute care setting:characteristics，diagnosis and treatment［J］.Crit Care Clin，2008，24(4):657 -722.

［2］Riker RR，Fraser GL . Monitoring sedation，agitation，analgesia，neuromuscular blockade，and delirium in adult ICU patients［J］. Semin Respir Crit Care Med，2001，22:189 -198.

［3］Inouye SK，Delirium in older persons［J］. N Engl J Med，2006，354(11):1 157 -1 165.

［4］Gunther ML，Morandi A，Ely EW. Pathophysiology of delirium in the intensive care unit［J］. Crit Care Clin，2008，24(1):45 -65.

［5］林小鳳，薛慶生，于布為.術后譫妄的當前理解［J］.上海醫學，2011，33(12):1143 -1145.