食管胃側側吻合在食管癌頸部吻合中的應用

王振華 李軍 張立國 胡紅軍

河南新鄉市中心醫院胸瘤二科 新鄉 453000

吻合口瘺及吻合口狹窄是食管癌術后常見并發癥，嚴重影響患者生活質量甚至危及患者生命，成為制約手術治療食管癌療效的瓶頸。食管胃側側吻合術由Orringer 于2000年首次報道［1］，目前國內應用尚少。2014 -01—2015 -02，我科使用側側吻合術完成食管胃頸部吻合53例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者術前均經胃鏡及病理檢查證實為食管癌。其中男36例，女17例;年齡46～72 歲，平均59 歲。其中胸上段食管癌22例、胸中段食管癌31例。手術徑路分為左開胸二切口37例，右開胸三切口6例，胸腔鏡10例。

1.2 手術方法 按腫瘤切除原則游離食管，清掃下肺韌帶、食管旁、肺門及隆突下淋巴結，清掃賁門-胃左淋巴結并自賁門處離斷食管胃，縫縮管胃。左頸部胸鎖乳突肌前緣下段斜切口，向兩側牽拉氣管及頸總動脈，鈍性分離頸段食管。根據不同手術徑路將管胃經食管床上提至頸部(高于鎖骨4 cm)。食管胃重疊約3 cm，于重疊最底端將食管纖維膜與胃漿膜縫合一針，食管胃重疊左右兩側胃漿膜與食管纖維膜各縫合兩針。剪刀剪開食管后壁(二分之一周徑)，于對應高度在胃壁戳洞(長度與食管二分之一周徑對應)，將食管后壁與胃造口處兩端各縫合一針固定線，中間采用對等分法間斷縫合食管后壁與胃造口上壁。向左右均勻牽拉兩側固定線，將直線切割閉合器丁槽置于食管腔，丁倉置于胃內，置入深度約2.5 cm，閉合器走向與食管走向平行，對攏閉合丁倉、丁槽擊發并切割。取出閉合器并于最深處縫合一針消除隱患。將食管前壁離斷與管型胃前壁間斷縫合，管型胃頂端固定于吻合口上方的頸椎前筋膜，完成頸部食管胃側側吻合。

2 結果

本組術后病理分期:Ⅰ期7例，ⅡA 期13例，ⅡB 期22例，Ⅲ期11例。術后發生吻合口瘺2例(3.77%)，經禁食水，局部換藥，胃腸內及胃腸外營養10 d 后愈合。出院前復查上消化道造影無吻合口狹窄病例。術后隨訪3～24個月，行上消化道造影及胃鏡檢查，吻合口直徑(1.40 ±0.02)cm，所有患者進食順利。

3 討論

食管癌切除、食管胃頸部吻合作為食管癌手術最常用的手術方式已被大多數學者所接受，但其吻合口瘺的發生率高，據文獻報道可高達7%～15%［2］。盡管頸部吻合口瘺大多為非致命性，經局部換藥、加強腸內及腸外營養很快都能愈合，但延長了患者住院時間、增加了患者及家人的痛苦，且吻合口狹窄與吻合口瘺有關。本病例組采用直線切割閉合器行側側吻合增加了吻合的機械強度，直線切割閉合器創傷小，對吻合口血運影響小，有利于吻合口愈合。本組合口瘺2例，發生率僅3.77%，遠低于其他吻合方法。

吻合口狹窄是食管癌術后最常見并發癥，發生率為15%～25%［3］，國外報道則高達58%［4］。主要原因與吻合口重建方式、吻合技術、吻合口瘺及吻合口瘢痕形成有關。患者主要有不同程度的吞咽困難表現。確診吻合口狹窄者可進行食管擴張或支架置入，但部分患者擴張效果欠佳需行多次擴張。部分患者由于吻合口靠上從而限制了支架置入的應用，或行再次手術治療將狹窄處切除，但再次手術治療比較困難［5］。國內外胸外科醫生探索了不少食管胃吻合的方式并進行了不斷改進，如單層吻合與分層吻合、間斷縫合與連續縫合等。但吻合口瘺及吻合口狹窄的發生率仍無明顯降低。Orringer 應用直線縫合器行食管胃頸部側側吻合能夠減少頸部吻合口瘺及狹窄。文獻報道［5］通過內鏡檢查對比手工吻合與直線切割閉合器側側吻合術后吻合口發生率也得出相同結論。我科應用直線切割閉合器行食管胃吻合口后壁側-側吻合，吻合口前壁間斷縫合完成食管胃頸部吻合，操作相對簡單，吻合可靠。

總之，食管胃吻合技術是食管癌手術成功的關鍵。直線切割閉合器行食管胃側側吻合術操作簡便，能夠較好解決術后易出現的并發癥，提高食管癌治愈率及改善患者術后生存質量。

［1］OrringerMB，MarshallB，IannettoniMD.Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119:277 -288.

［2］郭石平，張弘廣，馬炎炎，等. 消化道吻合器頸部食管胃吻合治療食管癌346例臨床報告［J］. 中華腫瘤雜志，2007，29(2):151 - 153.

［3］馬永順，康惠濤，衛功銓，等.“種植式”食管胃吻合術［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10(4):312 - 314.

［4］RazDJ，TdscoP，HerbellaFAM. Side - to - side stapld intra -thoracic sophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis［J］.Diseasses of the Esophagus，2008，21:69 -72.

［5］智發朝，朱建新，梁濃亮.食管支架置入術治療食管賁門癌性狹窄及瘺63例［J］. 世界華人消化雜志，2000，12(8):58.