高血壓腦出血術后再次出血原因分析

王三喜

河南博愛縣人民醫院神經外科 博愛 454450

高血壓腦出血發病率、致殘率，致死率高，對于出血量大，中線偏移較多者多需及時行開顱手術治療。但術后再出血病死率高，預后差。2009－01—2014－01，我院共收治24例高血壓腦出血術后再出血患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，探討高血壓腦出血術后再出血的原因和預防措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男16例，女8例;年齡39～74歲，平均52.42歲。患者均有3～12 a高血壓史，術前均行頭顱CT證實為高血壓性腦出血，出血部位:基底節12例，丘腦7例，腦葉5例，小腦2例。意識清楚6例，淺昏迷6例，深昏迷16例，伴嘔吐2例，抽搐1例，瞳孔改變12例。首次手術方式:開顱血腫清除術16例，去骨瓣減壓術8例。發病至首次手術時間:＜4 h者10例，4～12 h者9例，12～48 h者5例。術后血壓波動范圍:130～230 mm Hg/90～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術前有長期服用抗血小板及抗凝藥物者12例。再次出血均經頭顱CT證實，其中20例血腫位于手術入路及原出血部位，4例位于原出血臨近部位。出血量(按多田氏公式計算)20～82 mL，平均40.24 mL。出血量≥30 mL 18例，出血量＜30 mL 6例。

1.2 治療方法 再次出血量大、中線偏移約1 cm、病情嚴重者18例中6例高齡患者家屬放棄治療，余12例行血腫清除術。其中7例性去骨瓣減壓。對6例出血量少，中線偏移＜1 cm患者采取保守治療。

1.3 療效評判標準 按照高血壓腦出血ADL分級法分為5級。Ⅰ級:完全恢復社會生活。Ⅱ級:部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活。Ⅲ級:家庭生活需要幫助，可拄拐行走。Ⅳ級:臥床不起，但意識清楚。Ⅴ級:植物生存狀態。

2 結果

超早期及早期手術、術前凝血功能異常、術后血壓波動等是術后再次出血的主要原因。6例病情較輕者采取保守治療，按ADL分級，恢復Ⅱ級1例，Ⅲ級5例。12例行血腫清除術，其中7例行去骨瓣減壓，恢復至Ⅲ級2例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。術后死亡5例，患者家屬放棄治療后死亡 6例，病死率 45.83%(11/24)。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術后再出血原因 (1)超早期手術:文獻報道［1］4 h內行開顱血腫清除術發生再出血的機率高達36%。24 h內行開顱血腫清除術者其出血率降至34%，而24～48 h內行手術治療者，再次出血率更低。(2)凝血功能障礙:腦組織是含促凝血因子最高的組織，當腦出血后，腦組織破壞，釋放這種因子入血液循環，啟動凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙。加之部分患者長期服用如阿司匹林、華法林等抗血小板、抗凝藥物，易造成出血。術中清除血腫時腦組織形成新的創面，滲血往往止血困難，增加再次顱內血腫的可能［2］。(3)術后血壓波動:高血壓腦出血患者均有高血壓病史，長期的高血壓引起腦內小動脈廣泛玻璃樣、纖維樣變性，形成局灶性、缺血性壞死或微小粟粒樣動脈瘤。開顱手術只是清除血腫，未改變腦血管病理基礎。血腫清除后，這些微小動脈瘤周圍失去原有支撐作用，致使動脈瘤壁內外壓力失衡，造成患者血壓控制不滿意增加血管破裂再出血危險性［3］。術后氣管插管過早拔除，患者煩躁等情況引起血壓波動，易發生再出血。(4)術中止血不徹底:高血壓腦出血患者血腫較深，為減少對腦組織損傷多采取皮層小切口，可增加術中止血難度，術中應用止血紗等止血材料貼覆血腫腔壁，但無法完全避免因血壓波動再次出血。此外血腫量較大、病情嚴重等因素可增加術后再出血發生率。

3.2 高血壓腦出血術后再出血的預防 (1)高血壓腦出血雖多數在超早期即有手術指征，但如在出血尚未停止時實施手術，術中及術后繼續出血可能性較大。一般在病情許可下，盡量在出血后6 h行手術治療。但如果只把早期手術時患者的生命體征不平穩、躁動不安、出血點止血尚未牢靠放在首位考慮，僅僅只為減少術后再出血率而延遲手術，可造成血腫周圍腦組織水腫、壞死，影響治療效果。故應結合腦CT結果、出血時間、出血量及患者病情綜合考慮，選擇最佳手術時機。如出血量不大，各項生命體征平穩，可暫緩手術，并且在7～24 h內清除血腫，預后較好。如果血腫量大，嚴重威脅患者生命，應緊急手術清除血腫，消除占位效應，減低顱內壓，防形成不可逆性腦損傷，甚至誘發腦疝，危及生命。(2)高血壓是引起出血的重要因素，也是術中術后發生再出血的重要原因之一［4］。術后要保持患者安靜，有效控制高血壓，防止血壓波動，保持呼吸道通暢，防止嗆咳、嘔吐，保持大便通暢。嚴密觀察術后意識、瞳孔及生命體征變化，必要時應果斷復查顱腦CT，以及時發現和處理術后再出血。對于術前出現意識障礙的患者，術后可適當給予鎮靜劑，防止患者煩躁而引起血壓升高及大幅的波動［5－6］。(3)對于高度可疑出血凝血功能障礙的患者，術前應多專科聯合會診，根據患者具體情況合理調整抗凝藥物，酌情應用止血藥物。(4)止血徹底，術中規范操作。應用顯微鏡清除血腫，術后應用止血材料覆蓋血腫腔壁［7］，可提高徹底止血效果。

［1］ Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra－early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56(10):1294 －1299.

［2］ Nath FP，Nicholls D，Fraser RJA.Prognosis in intracerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir(Wien)，1983，67(3):29 －35.

［3］ 王楠，呂繼鋒，呂保來.高血壓腦出血術后再出血的原因探討［J］.中國實用醫藥，2014，9(3):31 －32.

［4］ 高成穩.高血壓腦出血術后殘腔再出血因素分析［J］.中華實用醫藥雜志，2004，4(10):7.

［5］ 董世節，魏建功，宋同筠，等.高血壓性腦出血術后繼發腦梗死16例分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(7):68－69.

［6］ 郝統一.不同手術時機治療高血壓腦出血與術后再出血的相關性分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18(1):91－92.

［7］ 李鵬強，邱會斌，仇振巍，等.微創穿刺治療高血壓腦出血術后再出血因 分析及預防［J］.河南外科學雜志，2013，19(3):15 －16.