補片上置修補術治療腹壁切口疝18例體會

孫偉佳

河南息縣中醫院普外科 息縣 464300

切口疝是發生于腹壁切口處的疝，占腹外疝的第三位。若腹部手術后切口發生感染，其發病率10%，若切口哆開，發病率可達30%［1］。2012－02—2014－02間，我院共收治18例腹壁切口疝患者，均給予補片上置修補術治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中，男11例，女7例;年齡44～76歲。經腹直肌切口疝8例、正中切口疝5例、旁正中切口疝3例、麥氏切口2例。切口感染者6例，切口哆開再次縫合者8例。根據中華醫學會疝和腹壁外科學組的切口疝分類標準［2］:中切口疝(疝環最大徑3～5 cm)10例，大切口疝(疝環最大徑6～10 cm)8例。并存心血管病7例，慢性支氣管炎5例，良性前列腺增生癥4例。首次手術距切口疝發病時間:6個月5例，7～12個月6例，＞12個月7例。

1.2 方法

1.2.1 材料 貝朗公司生產的15 cm×7.5 cm長方形補片。

1.2.2 術前準備 (1)按腹部手術常規準備，如禁飲食、留置胃管、導尿管等。(2)積極控制并存疾病，提高患者對手術的耐受能力，降低術后復發的風險。(3)對大量腸管及網膜長時間突出腹腔、腹腔容量減小、壓力降低的患者。為讓其術后適應腹內壓升高，避免發生腹腔室間隙綜合征，術前2～3周盡量將疝內容物還納腹腔并用腹帶綁扎。

1.2.3 手術方法 以腹直肌切口疝為例:(1)氣管插管全身麻醉，以保證腹壁肌肉充分松弛。(2)切除原切口皮膚瘢痕及皮下組織，切口兩端應超過原切口瘢痕2～3 cm，并由無瘢痕處進入，以便打開腹腔(疝囊)時避開與之粘連的腸管。(3)移去切除的皮膚瘢痕及皮下組織，將疝囊與周圍組織用電刀完全剝離，直至充分顯露疝環及其周圍的腹直肌前鞘。(4)小心打開疝囊，將與疝囊壁粘連的疝內容物分開后回納入腹腔。(5)若疝環較小，可在疝囊頸處分別將疝環邊緣處的腹膜及后鞘、腹直肌、前鞘游離出來。用2－O Prolene縫線分別將腹膜及后鞘、前鞘做間斷縫合關閉腹腔(本組12例);若疝環較大，可直接用2－O Prolene縫線作間斷水平褥式縫合，將疝環拉攏關閉腹腔(本組6例)。(6)距縫閉腹壁縫線一側4 cm將長方形補片的一個長邊用2－OProlene縫線間斷縫合固定在腹直肌前鞘上。向對側牽拉補片的另一個長邊直至超過腹壁縫閉縫線處3.5 cm后，同法將其及補片的兩個短邊固定在腹直肌前鞘上。(7)剪去多余的皮膚瘢痕及皮下組織，嚴密止血，多孔引流管置于補片和皮下組織之間，另戳口引出固定，關閉切口。引流管接負壓閉式引流裝置。(8)術后應用抗生素3 d。連續72 h引流量＜5 mL/d，可拔除引流管。

2 結果

本組18例患者均成功完成手術。手術時間90～120 min，引流管在72 h內拔除。術后住院時間9～12 d。未發生切口感染及補片排異反應等并發癥，均痊愈出院。隨訪1～3 a，無復發病例，患者無不適感覺，療效滿意。

3 討論

腹壁切口疝是腹部手術后常見并發癥，一旦發生，不但不能自愈，而且會逐漸擴大。由于疝內容物常與疝囊壁粘連形成難復性疝，故患者可出現腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現，常需佩用厚厚的腹帶，影響日常生活和工作。因此必須及時實施手術治療，以重建生理性腹腔，恢復腹壁的呼吸運動功能和維持腹壁外形的完整［3］。近年來，隨著人工合成生物材料的應用和治療水平的提高，對切口疝的修補及腹壁重建已無太多困難。應用人工合成生物材料修補各型切口疝獲得滿意效果并逐漸廣泛應用于臨床［4－5］。

應用人工合成材料進行修補的方法包括內置技術(即網片縫合于腹膜內)、上置技術(即網片置于腹直肌前鞘前方)和下置技術(即網片置于腹膜外腹直肌后鞘后方)。我們認為內置技術需價格昂貴的復合型補片和特殊的補片固定器械，補片的安放及固定均有一定困難;下置技術亦存在安放空間的游離和補片的安放及固定問題，而且一旦腹膜縫合處出現裂口，補片將直接接觸腹腔內臟器，增加了腸粘連等并發癥的發生幾率，故尚不適于在基層醫院開展。

我們采取補片上置修補術治療腹壁切口疝，有以下主要優點:(1)只要麻醉效果好，大、中切口疝的疝環均可縫合拉攏在一起。(2)補片價格低廉、實用。(3)腹直肌前鞘與皮下組織間容易充分游離，便于補片的安放、拉緊和固定。操作相對簡便，減輕了疝環縫合處的張力，可有效防止疝復發。

為進一步保證手術的成功，我們體會應注意以下幾點:(1)手術時機的選擇對切口疝修補成功與否至關重要［6］。對于切口無感染史者，可在切口愈合6個月行修補手術;有切口感染史者，最好是在切口愈合12個月以后修補，以免再次發生感染，導致切口疝復發。(2)術前積極控制并存疾病，術前、術后常規應用預防性應用抗生素。(3)嚴格遵循無菌原則進行手術操作，盡量用電凝止血，減少線頭等異物，防止術后感染。(4)手術時應切除疝表面原切口瘢痕組織，顯露疝環，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，松解疝囊下的粘連，盡量保護疝環邊緣組織，以便重建生理性腹腔。(5)應根據疝環的大小對補片進行裁剪，補片的周邊應超過腹壁縫閉處3.5 cm，并保持一定緊張度進行固定，避免補片發生卷曲、移位。(6)必須保證麻醉效果，充分松弛腹肌，操作輕柔，減少組織損傷，充分止血。保持閉式負壓引流裝置的無菌和通暢，一般在72 h內拔除。(7)保證腹帶效果的有效性，適當延長包扎時間，防止早期復發。(8)若在腹肌松弛良好的情況下，疝環仍不能拉攏縫合在一起，應改行其他補片修補術。

［1］ 陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京:人民衛生出版社，2013:330.

［2］ 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834 －835.

［3］ 陳基奇，龐傳濤.補片修補巨大腹壁切口疝24例分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(2):246－247.

［4］ 姚寧，方旭東，姜朝暉，等.應用補片修補巨大腹壁切口疝23例報告［J］.腹部外科，2011，24(2):107－108.

［5］ 關磐石.復合人工補片治療腹壁切口疝25例體會［J］.河南外科學雜志，2014，20(4):81 －82.

［6］ 李基業.腹壁膨出的診斷和處理［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009.16(2):89 －91.