前路手術治療屈曲分離型下頸椎骨折脫位

李建甫

鄭州頤和醫院骨科 鄭州 450047

屈曲分離型下頸椎骨折脫位是頸椎外傷中較常見類型，傳統治療方法是牽引復位后石膏固定或后路開放復位內固定。自2012－06—2014－06，作者采取經前路復位、減壓、自體髂骨或鈦網植骨、AO鋼板內固定治療51例屈曲分離型下頸椎骨折脫位，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例，男30例，女21例;年齡26～58歲，平均43.1歲。致病原因:車禍傷33例，高處墜落傷13例，重物砸傷5 例。損傷節段:C3～45 例，C4～517 例，C5～618 例，C6～711例。Allen分度:Ⅱ度17例，Ⅲ度25例，Ⅳ度9例。脊髓神經損傷按Frankel分級:A級19例，B級22例，C級7例，D級3例。合并傷:股骨骨折4例，肱骨骨折3例，肋骨骨折10例。本組受傷后1～5 d行手術治療，平均3.2 d。

1.2 手術方法 取仰臥位，做頸部右側橫弧形切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。在內臟鞘、血管鞘之間分離到達椎前筋膜，確定脫位椎體后，切除脫位處椎間盤。然后在牽引下，用骨膜剝離子撐開椎間隙解除關節突交鎖，推壓上位脫位椎體，使脫位椎體完全復位。將殘余致壓骨質及椎間盤碎片徹底清除，取大小合適的三面皮質髂骨或鈦網植入椎間隙，安放AO頸椎帶鎖鋼板，放置引流，分層次縫合。

1.3 術后處理 常規抗感染、脫水、神經營養及對癥、支持等治療，6～7 d拆線。

2 結果

手術時間60～120 min，平均70.10 min。出血量100～300 mL，平均160.26 mL。術后復查X線片骨折脫位復位良好，未見頸椎序列不良及再脫位，鋼板位置良好。植骨塊在3.5個月內融合，無假關節及骨不連發生。隨訪9～16個月(平均11.00個月)，脊髓神經功能恢復按Frankel分級:A級19例，術后恢復至B級9例，C級5例，無變化5例。B級22例，術后恢復至C級6例，D級10例，E級6例。C級7例，術后恢復至D級3例，E級4例。D級3例，術后恢復至E級。

3 討論

下頸椎活動度大，生理曲度前凸，突出于軀干之上，容易受到損傷，且常伴有脊髓損傷。在分離型頸椎外傷中，損傷水平棘突明顯分離，單或雙側小關節半脫位或脫位，可見椎體、椎弓和棘突呈分離狀態。按程度有4度:Ⅰ度較輕，可牽引復位保守治療。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度損傷累及頸椎三柱，特別是Ⅲ、Ⅳ度牽張屈曲損傷，其頸椎排列紊亂，頸椎高度下降，生理曲度喪失，穩定性嚴重受到影響，脫位的椎節大多合并有椎間盤損傷或突出，從而導致脊髓受壓、損傷。因此其治療原則:(1)復位，糾正畸形，重建椎管的解剖形態及椎管有效容積，解除對脊髓、神經根的壓迫。(2)重建頸椎的生理曲度、高度及穩定性［1－2］。傳統的治療方法為牽引復位或后路開放復位有以下缺陷:(1)復位困難:嚴重的牽張屈曲型頸椎損傷常合并有雙側小關節交鎖，重磅牽引復位既困難，又存在加重骨脊髓損傷的危險性。后路小關節撬撥或切除部分小關節雖可復位，但造成肌肉－韌帶復合結構損傷，使頸椎穩定性進一步下降。(2)減壓不徹底、加重損傷:嚴重的牽張屈曲分離型頸椎骨折脫位大多合并椎間盤損傷及突出。Rizzolo［3］報道頸椎屈曲性損傷有60%存在椎間盤損傷，雙側小關節脫位者為80%。隨著骨折脫位的椎體復位，受損傷的椎間盤可能不能復位，而且進一步向椎管內突出，使神經損傷加重。Eismont［4］報道6例伴有椎間盤突出的頸椎外傷患者，復位后有3例出現神經癥狀加重，且后路手術無法清除后對脊髓仍存在壓迫的椎體及椎間盤組織。(3)穩定性重建效果欠佳:屈曲分離型下頸椎骨折三柱均受損傷，后路側塊鋼板、Luque棒等手術只能重建后柱穩定性，受損傷韌帶、椎間盤及椎體不能完全修復，無法保持椎體生理高度、曲度。(4)手術范圍廣、創傷大。我們認為下頸椎骨折屈曲分離型骨折脫位前路手術應為首選，因:(1)復位操作簡單。在牽引狀態下，尤其是在全麻肌肉松弛狀態下，用骨脫剝離子撐開椎間隙，可以較容易地解除關節突交鎖，然后將向前脫位的上位椎體向后推壓撬撥復位，從而恢復椎管形態、有效容積。(2)可以處理前方對脊髓形成壓迫的骨折脫位椎體及椎間盤，防止復位后椎間盤向椎管內進一步脫出而加重脊髓損傷，減壓效果直接、徹底。在少數復位困難的情況下，可以切除脫位的下位椎體解除壓迫，恢復椎管通暢。(3)頸椎的前中柱是維持其穩定性的最主要部分，植入的三面帶皮質骨塊或鈦網可以起到支持、恢復椎體的生理高度、曲度的作用。前路鋼板其良好的生物力學性能，不僅可以防止骨塊或鈦網移動、脫落，而且可以重建頸椎的即刻穩定性、促進融合，有利于護理及患者康復訓練。(4)手術范圍小、創傷輕。

嚴重的屈曲分離型頸椎骨折脫位三柱均有損傷。陳德玉［5］認為在行前方內固定后還要再行后路固定。但本組未見頸椎椎體不穩及序列改變現象，提示前方重建可獲滿意效果，不必后路重建。如有椎板骨折或血腫后方壓迫脊髓，在前路手術完成的前提下，可考慮同期行后路減壓、內固定。

早期減壓復位解除骨折塊及椎間盤碎片對脊髓的壓迫可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內部壓力，改善脊髓的血液循環，避免和減輕脊髓的繼發性損傷，為脊髓功能恢復創造良好的條件。多數動物實驗證實對脊髓損傷早期減壓可使神經功能有所恢復，且早期手術時由于粘連、血腫機化，骨痂纖維組織增生少，解剖清楚，復位、減壓操作較簡便，出血少。早期手術要注意處理好復合傷及脊髓高位損傷患者因肋間肌麻痹，膈肌上抬致心肺功能受限問題，要加強圍手術期管理。

［1］ Caspar W，Barbier DD，Klara PM.Anterior cervical fusion and caspar plate stabilization for cervical trauma［J］.Neurosurgery，1989，25:491 －502.

［2］ Aebi M，Zuber K，Marches D.Treatment of cervical spine injuries with anterior plating:indications，techniques and results［J］.Spine，1991，16(3):38 －45.

［3］ Rizzolo ST，Piazza MR，Corrl，et al.Intervertebral disc injury complicating cervical trauma［J］.Spine，1991，16:187.

［4］ Eismont FJ，Arena MJ，Green BA.Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation or dislocation of cervical facets［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73:1555 －1560.

［5］ 陳德玉，夏連順，譚軍，等.前后路聯合手術固定嚴重下頸椎骨折脫位［J］.骨與關節損傷雜志，2002，17(2):97 －99.