微通道經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療輸尿管中上段結石體會

黃新云

廣西宜州市人民醫院泌尿外科 宜州 546300

輸尿管中上段結石以往多以經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)治療［1］。隨著醫療設備及技術的不斷發展，腔鏡取石治療技術日益成熟，經皮腎鏡逐步成為處理輸尿管中上段結石的主要方法，但存在結石復發率高等不足［2］。2010－01—2014－12間，我們應用經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療輸尿管中上段結石，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例患者均經腹部平片、泌尿系彩超以及腎盂造影、CT檢查，確診為輸尿管中上段陽性結石。男52例，女23例;平均42.05歲。結石直徑≥1.5cm，嵌頓性結石且合并不同程度腎積水。患者均簽署知情同意書。排除:(1)精神疾患、語言障礙或是認知功能下降。(2)心肺、肝腎功能嚴重異常。(3)伴隨全身出血性疾病、脊柱后凸畸形。(4)凝血功能異常。(5)術前存在發熱、膿尿癥。(6)腎實質厚度＜5 mm，合并輸尿管狹窄或是腎盂輸尿管連接部位狹窄。(7)集合系統嚴重穿孔。

1.2 手術方法 硬膜外阻滯麻醉，患者取斜臥位、雙下肢展開。輸尿管鏡于患側逆行插入F5輸尿管至腎盂之內。0.9%生理鹽水持續滴注形成人工腎盂積水，留置導尿管引流尿液。根據結石位置和腎積水情況，結合泌尿系平片等檢查，確定穿刺點(多位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛下角線間)。在超聲引導下，利用18G穿刺針穿刺進入相應腎盞，若有尿液流出，提示穿刺順利。引入導絲，將穿刺針退出，利用筋膜擴張器順著導絲逐步進行擴張，在腎鏡直視下，最終置入F18 Peelaway鞘于腎盂輸尿管上段。拔出輸尿管導管，輸尿管鏡逆行進入輸尿管，直視下，利用氣壓彈道碎石系統碎石。腎鏡聯合輸尿管鏡對各盞結石殘留進行檢查。碎石后，置入F6D－J管，手術完畢后，留置F16腎造瘺管。術后5～7 d復查，根據情況決定是否將造瘺管進行拔除，1個月后將F6D－J管拔出。

2 結果

75例輸尿管中上段結石患者手術治療Ⅰ期結石取凈71例(94.67%)，4例(5.33%)存在殘留結石，均為結石嵌入肉芽組織中，無Ⅱ期手術。71例Ⅰ期結石取凈者手術情況:手術時間(45.40±10.00)min，術中失血量(80.00±15.00)mL，術后下床活動時間(5.30±1.20)d，住院時間(11.00±1.00)d。71例Ⅰ期結石取凈者出現5例并發癥，其中發熱4例，血尿1例，經對癥處理后，患者均痊愈出院。無腸管及血管損傷、氣胸等嚴重的并發癥情況發生。

3 體會

輸尿管中上段結石常可引起血尿、疼痛，甚至發生腎衰。近年來隨著高蛋白及高膽固醇飲食的大量食用，輸尿管中上段結石的發生率及復雜性日益增加［3］，保守治療效果不甚理想且局限性明顯增加。因此，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石及經皮腎鏡碎石等技術成為目前治療輸尿管中上段結石的常用方法［4］。在遵循長期保持無結石率、降低尿路結石復發率、感染率以及最大程度保存腎功能的原則下［5］，積極篩選一種更加有效的方法尤為重要。

我們將經皮腎鏡聯合輸尿管鏡治療輸尿管中上段結石，利用輸尿管鏡能至腎鏡難以到達的位置，不僅在直視下或借助電視監視系統，清晰地觀察輸尿管內的病變并及時診斷治療，提高手術安全有效性［6］。同時又解決經皮腎鏡手術致結石下移或無法經皮腎鏡處理的輸尿管中段結石的問題，還可解決輸尿管鏡手術時結石沖入腎盂腎盞導致結石殘石率高的問題。且降低腎盞頸損傷機率，二者聯合應用不僅進一步提高臨床療效、同時可降低結石殘留率及復發率，避免傳統手術所致痛苦大及術后并發癥發生率高等缺陷，效果滿意。

［1］ 成校，謝輝忠.嵌頓性輸尿管上段結石微創術式的選擇［J/CD］.實用醫學雜志，2010，26(21):3 927－3 929.

［2］ Tomaszewski JJ，Smaldone MC，Schuster T，et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using ballon dilation in a large contemporary series［J］.J Endourol，2010，24:207 －211.

［3］ 李春浩.微創經皮腎鏡與經尿道輸尿管鏡治療輸尿管中上段結石的療效對比研究［J］.河北醫藥，2014，36(15):2 290－2 291.

［4］ 蔡北平.微創經皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的療效比較［J］.中國實用醫藥，2014，9(4):120－121.

［5］ 劉軍雄，鄒立新，張偉俊，等.小切口輔助經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(3):17 －19.

［6］ 谷現恩，張軍，劉佳.經尿道輸尿管鏡聯合微通道經皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(5):357－358.