后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術療效比較

趙逢君

河南新安縣人民醫院泌尿外科 新安 471800

隨著微創技術在泌尿外科被廣泛應用，后腹腔鏡下腎囊腫去頂術治療腎囊腫具有療效可靠、創傷小、恢復快等優點已受到臨床醫生及患者日趨關注。2010－10—2014－10間，我們對22例腎囊腫患者采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術治療，效果滿意現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例患者均經IVU、B超、CT或MRI檢查確診為單純性腎囊腫。術前均行血常規、肝腎功能，凝血功能、心電圖、胸片等檢查。入選條件:腎囊腫直徑＞4 cm，或伴有高血壓、血尿、感染、腰痛等不適患者，排除嚴重心、肝、腎、肺疾病及凝血功能障礙等有手術禁忌證的患者。將2000－09—2010－09間41例行開放性去頂術的患者作為對照組，其中男27例，女14例;年齡 25～76歲，平均 52.4歲。病程18個月 ～9 a，平均4.9 a。囊腫直徑:4.3 ～11.8 cm，平均 5.8 cm。囊腫位置:右側21例，左側20例。腎上極11例，腎中部13例，腎下極17例。將2010－10—2014－10間行后腹腔鏡去頂術的22患者作為觀察組，其中男15例，女7例;病程8個月～8 a，平均4.7 a。年齡26歲～74歲，平均51.5歲。囊腫直徑:4.2～11.9 cm，平均5.9 cm。囊腫位置:右側10例，左側12例。腎上極6例，腎中部8例，腎下極8例。患者均簽署治療知情同意書。2組患者性別、年齡、病情等一般情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)對照組:全身麻醉或硬膜外腔麻醉，患側向上健側臥位，升高腰橋。在患側第11肋間或l2肋下做長約8～10 cm斜形切口。打開腎周筋膜，根據術前影像學確定的囊腫位置，在直視下行分離，顯露囊腫，切開頂部囊腫壁，抽吸出囊內積液，探查囊腔，使囊腫底部完全敞開。距腎實質邊緣約0.5 cm處切除多余囊壁，以3－0可吸收線連續鎖邊縫合囊壁邊緣，以達到完全止血并防止局部積液形成的目的。腹膜后常規留置引流管，按層次縫合腰部手術切口。(2)觀察組:硬膜外腔麻醉或全身麻醉，取患側向上健側臥位，腰部墊枕，升高腰橋。在腋中線髂嵴上1 cm作一長約2 cm橫形切口，以能伸入術者食指為宜。用組織剪分離肌層，進入后腹膜腔，伸入食指，自上向下、自后向前分離腹膜后腔。將腹膜向腹側推開，放入自制的擴張球囊，注水600～800 mL，維持3～5 min后放水，制備腹膜后腔隙，擴張腹膜后腔，取出擴張球囊。在手指引導下打另外兩個操作孔，分別在腋前線肋緣下、腋后線第12肋緣下放置直徑5 mm、10 mm穿刺套管。在髂嵴上方切口放置腹腔鏡(為防止漏氣，可在置入腹腔鏡后縫合密閉切口)，充盈CO2氣體使壓力達12～15 mm Hg。在腹腔鏡直視下通過腹腔鏡器械進一步分離腹膜后腔間隙，縱行打開腎周筋膜和腎周脂肪囊至腎臟表面。根據CT提示囊腫所在部位，沿腎實質表面銳性與鈍性相結合進行分離。暴露整個腎囊腫及周圍部分腎實質。用超聲刀或電鉤在囊腫中心部位切開囊壁，吸除囊液。在距腎實質邊界約0.5 cm處環形切除囊壁，囊腫邊緣電凝止血。觀察囊腫基底部有無異常，可靜脈注射亞甲藍，以證實囊腔與集合系統不相通。取出切除之囊腫壁，于腎周放置引流管自腋中線套管孔引出，縫合皮膚切口。

1.3 統計學處理 數據均采用SPSS11.0軟件包進行統計學分析，計數資料以百分比(%)表示，計量資料采用標準差(±s)表示，采用χ2檢驗或t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均順利完成手術，對照組手術時間50～120 min，平均90 min。出血量60～150 mL，平均85 mL。術后均適當應用止痛藥物，3例因脂肪液化切口延遲愈合，1例出現腎周積血，2例出現應激性潰瘍，并發癥發生率為14.6%(6/41)，經積極處理后均好轉。術后平均住院時間9.5 d。觀察組手術時間25～110 min，平均50 min。出血量20～50 mL，平均32 mL。術后均未應用止痛藥物。術后1例發生皮下氣腫(4.5%)。術后平均住院時間5.8 d。2組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。2組均隨訪3～12個月，均無囊腫復發病例。

3 討論

單純性腎囊腫是臨床上較常見的一種腎臟良性病變，多數患者是在CT或B超檢查時偶然發現，也有部分患者由于腰部疼痛或不適就診時發現。較小的腎囊腫或無癥狀者可保守觀察，暫不采取手術治療［1］。對于腎囊腫較大或伴有高血壓、血尿、感染、腰痛等不適癥狀者可給予腎囊腫去頂術治療。影像技術的進步，明顯提高單純性腎囊腫的檢出率，越來越多的患者主動要求行腎囊腫手術治療，以消除病變，去除潛在威脅。傳統開放式的腎囊腫去頂術雖有較好的臨床效果，但術中出血量較多，手術創傷較大，術后恢復慢，給患者帶來一定不便和痛苦。隨著微創技術的發展與完善，腹腔鏡手術已廣泛應用于泌尿外科領域，后腹腔鏡手術創傷小、手術時間較短、止血徹底，術后疼痛輕、康復快，感染機會減少，并發癥少，住院時間短。利于患者腸道功能及體力恢復。特別適于體質較弱不耐受傳統手術的老年患者［2］。手術時應注意以下幾點:(1)術前仔細分析患者CT及超檢查資料，明確囊腫大小、部位及周圍血管關系。(2)術中應輕柔操作，在對腎臟表面游離時要注意避免損傷其周圍血管及正常組織。(3)切除囊壁時要避免損傷腎實質，以免造成腎實質出血。(4)游離至囊腫表面時，操作應輕柔，暴力可使囊腫破裂，影響分離。(5)可電凝止血囊壁邊緣，但不宜電凝囊腫底部，否則可能導致集合系統破壞而引起漏尿。(6)對于周圍組織粘連不易分離、出血難以控制、解剖關系不清的患者，應及時改為開放手術，不可猶豫不決，延誤病情。

［1］ 吳斌，袁軍，趙虎，等.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術127例報告［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2007，27(11):1312－1313.

［2］ 李旭日.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術79例臨床分析.青島大學醫學院學報，2010，46(2):172 －173.