集束干預(yù)策略預(yù)防胃癌術(shù)后肺部感染的臨床研究

吳琴珍，石紅榮，潘菊芳，唐喜珍，潘月敏，邱曉含，李銀英，王啟珍

(新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌　312500)

集束干預(yù)策略預(yù)防胃癌術(shù)后肺部感染的臨床研究

吳琴珍，石紅榮，潘菊芳，唐喜珍，潘月敏，邱曉含，李銀英，王啟珍

(新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌312500)

摘要：目的探討多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建的集束干預(yù)策略對預(yù)防胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率的影響。方法2009年1月至2010年12月在本院腫瘤外科行胃癌手術(shù)治療的240例患者設(shè)為對照組，2011年1月至2012年12月在本院腫瘤外科行胃癌手術(shù)治療的患者242例患者設(shè)為觀察組，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施集束干預(yù)策略。比較兩組肺部感染發(fā)生率和術(shù)后平均住院天數(shù)。結(jié)果觀察組242例發(fā)生肺部感染26例，發(fā)生率為10.7%；術(shù)后平均住院天數(shù)為(9.8182±1.2085) d。對照組240例發(fā)生肺部感染50例，發(fā)生率為20.8%；術(shù)后平均住院天數(shù)為(13.5750±1.4901) d。兩組肺部感染發(fā)生率比較，x2=9.2358，P=0.0024；兩組術(shù)后平均住院天數(shù)t’檢驗，P<0.05。結(jié)論實施集束干預(yù)策略能降低胃癌術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：胃癌術(shù)后；肺部感染；集束干預(yù)策略；預(yù)防doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.013

隨著胃癌發(fā)病率的增高和早期發(fā)現(xiàn)率的提高，目前實施胃癌手術(shù)治療的患者日益增多。在腹部外科手術(shù)后的感染中，肺部感染的發(fā)生率和造成的病死率最高，成為腹部外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，對患者術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響，不僅會增加患者痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用的支出，還極易造成患者急性呼吸功能不全，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致死亡[1-2]。胃癌患者由于免疫功能明顯低下，營養(yǎng)出現(xiàn)不同程度的降低，而手術(shù)應(yīng)激又增加了機體的分解代謝，加重了機體的免疫抑制，嚴(yán)重地影響了患者的康復(fù)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。同時，口腔、上呼吸道寄存的大量細(xì)菌、真菌在機體免疫力低下時即移位入肺而引發(fā)感染[4]。為降低胃癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，筆者運用多準(zhǔn)則決策分析法(multi-criteria decision analysis，MCDA)構(gòu)建了預(yù)防胃癌術(shù)后肺部感染的集束干預(yù)策略，并應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：本院腫瘤外科行胃癌手術(shù)治療的患者，患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸系統(tǒng)合并疾病者，有語言障礙、傳染病等不能配合研究者。采用前后對照的方法，根據(jù)患者入院時間，2009年1月至2010年12月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者240例作為對照組，2011年1月至2012年12月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者242例作為觀察組。對照組：男159例，女81例；年齡 50～71歲；均施行全麻下胃癌根除術(shù)，平均手術(shù)時間106 min ；術(shù)前半小時使用抗生素1次，術(shù)后使用抗生素平均為7次。觀察組：男162例，女80例；年齡49～72歲；均施行全麻下胃癌根除術(shù)，平均手術(shù)時間112 min；術(shù)前半小時使用抗生素1次，術(shù)后使用抗生素平均為6次。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、圍手術(shù)期使用抗生素的情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組給予常規(guī)護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮與恐懼；改善患者的營養(yǎng)狀況，術(shù)前術(shù)后給予營養(yǎng)支持；采取有效措施，促進(jìn)患者舒適感,給予合適體位，保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液，遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛藥物，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證患者休息和睡眠;加強并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理[5]。術(shù)前準(zhǔn)備3～5 d，術(shù)后干預(yù)7 d。

1.2.2觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施集束干預(yù)策略。術(shù)前、術(shù)后干預(yù)時間同對照組。成立研究小組，應(yīng)用MCDA法，參照Rello等[6]的研究，通過向10名不同領(lǐng)域(微生物、感染管理、腹部外科及護(hù)理領(lǐng)域)專家發(fā)放問卷，根據(jù)各位專家對各項干預(yù)措施的賦值計算得分，按照得分高低確定進(jìn)入集束干預(yù)策略的干預(yù)措施。最終確定干預(yù)策略：術(shù)前定量呼吸功能訓(xùn)練,術(shù)后定量、順序的肺部干預(yù)措施。

1.2.2.1術(shù)前干預(yù)策略定量呼吸功能訓(xùn)練，主要有吹氣球、深慢胸式呼吸和有效咳嗽3項，吹氣球按照縮唇訓(xùn)練的方法，30 min/次，3次/d，深慢胸式呼吸4次+有效咳嗽1次為1組，4組/d[7]。具體方法：患者入院后，如決定手術(shù)治療，由1名研究小組成員(責(zé)任護(hù)士)向患者介紹術(shù)前定量呼吸功能訓(xùn)練的目的、意義、具體項目、實施方法和注意事項，反復(fù)進(jìn)行，直到患者掌握，次日再次評估患者掌握情況，以后每天督查。

1.2.2.2術(shù)后干預(yù)策略定量、順序的肺部干預(yù)措施：止痛-霧化吸入-胸部叩拍或胸部震顫-深慢胸式呼吸-有效咳嗽，2次/d。具體方法：患者全麻清醒后返病房，研究小組成員評估患者是否可以配合肺部干預(yù)，首先用數(shù)字評分法評估患者的疼痛程度，如大于4分，報告醫(yī)生給予止痛藥物，用藥后半小時評估止痛效果，如在3分以下，則給予氧氣霧化吸入，霧化吸入藥物為布地奈德1 mg+特布他林5 mg+0.9%氯化鈉5 ml+糜蛋白酶5 mg；霧化吸入治療后為患者行胸部叩拍15 min；深慢胸式呼吸4次+有效咳嗽1次，進(jìn)行4組。干預(yù)過程注意觀察患者病情變化，包括面色、呼吸、脈搏、血壓變化等情況，同時詢問患者能否耐受，如患者出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)速、血壓下降等其中1項時，或患者不能耐受，立即停止干預(yù)并報告醫(yī)生。詳細(xì)記錄干預(yù)后病情變化及干預(yù)效果。

1.2.2.3質(zhì)量控制每周1次由副組長對小組成員干預(yù)策略實施情況進(jìn)行督查考核，檢查登記表是否齊全，對缺項情況進(jìn)行完善，并將督查考核情況及時反饋，提出整改措施，提高小組成員實施集束干預(yù)策略的依從性。護(hù)理部結(jié)合每月2次質(zhì)量檢查對干預(yù)措施實施情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋指導(dǎo)。實施上述措施3個月后，研究小組發(fā)現(xiàn)部分患者、護(hù)士對術(shù)前術(shù)后干預(yù)策略的依從性降低，為此小組成員進(jìn)行討論分析，落實整改措施，設(shè)計了干預(yù)項目量化評估卡，評估卡正面是各訓(xùn)練項目的日記錄評價表，背面介紹訓(xùn)練項目的具體方法，以保證患者實施訓(xùn)練項目的正確性。將評估卡掛于患者床頭，每個項目實施1次標(biāo)記1次，護(hù)士、患者共同監(jiān)督，增強護(hù)士、患者對干預(yù)項目的依從性。

1.3評價指標(biāo)觀察兩組患者胃癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，術(shù)后平均住院天數(shù)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)以下5種癥狀的任意4個可明確診斷，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞>15×109/L，體溫>38.0℃，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，聽診肺部有啰音，X線胸片顯示肺部有明確浸潤性病變。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用CS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析，術(shù)后肺部感染發(fā)生率的檢驗采用x2檢驗，α=0.05；術(shù)后平均住院天數(shù)經(jīng)方差齊性檢驗為方差不齊，采用t’檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組肺部感染發(fā)生率比較觀察組242例中發(fā)生肺部感染26例，發(fā)生率10.7%；對照組240例中發(fā)生肺部感染50例，發(fā)生率20.8%，x2=9.2358，P=0.0024。

2.2兩組術(shù)后平均住院天數(shù)比較觀察組術(shù)后平均住院天數(shù)(9.8182±1.2085) d；對照組術(shù)后平均住院天數(shù)(13.5750±1.4901) d，經(jīng)方差齊性檢驗本組資料方差不齊，采用t’檢驗，t’=1.9699,P=0.0000。

3討論

3.1MCDA法構(gòu)建集束干預(yù)策略具有科學(xué)性胃癌術(shù)后肺部感染是一種較嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染，是可以預(yù)防的。但目前醫(yī)護(hù)人員不能有效識別預(yù)防術(shù)后肺部感染的最佳措施，影響了預(yù)防效果。集束干預(yù)策略的構(gòu)成尚無一定固定模式，應(yīng)用MCDA法，通過“權(quán)重和賦值”這一認(rèn)知過程來形成預(yù)防胃癌術(shù)后肺部感染的集束干預(yù)策略，通過向不同領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)放問卷，專家根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)的重要性差異賦予相應(yīng)權(quán)重值，并對干預(yù)措施賦予適當(dāng)分值，最后通過數(shù)學(xué)公式計算總得分，形成集束干預(yù)策略，該方法對預(yù)防措施進(jìn)行科學(xué)的篩選，同時避免研究者的主觀影響，具有一定的科學(xué)性[9]。MCDA法構(gòu)建集束干預(yù)策略的臨床有效性，通過本次研究也得到了驗證。

3.2集束干預(yù)策略降低胃癌術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率集束干預(yù)策略是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組實施集束干預(yù)策略較對照組常規(guī)護(hù)理，其肺部感染的發(fā)生率明顯降低，同時縮短了患者的住院天數(shù)。分析原因為集束干預(yù)策略中的每項措施通常經(jīng)過一個隨機對照(RGT)或是系統(tǒng)評價(SR)的論證; 集束干預(yù)策略的意義在于要對所選擇的患者定量、順序、持續(xù)地執(zhí)行每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行[11],其實施要求對每例患者，在特定時間點確保一致性和全面性，正是這種簡單且固定的力量，確保了該方法的吸引力及臨床適應(yīng)性。

3.3集束干預(yù)策略預(yù)防胃癌術(shù)后肺部感染優(yōu)勢

3.3.1有序的肺部干預(yù)措施能提高患者術(shù)后排痰效果止痛-霧化吸入-胸部扣拍或胸部震顫-深慢胸式呼吸-有效咳嗽按順序進(jìn)行，符合患者手術(shù)后的生理病理狀況，所以排痰效果較好。首先止痛能提高患者對干預(yù)措施的依從性，在確保患者無痛或輕痛的情況下才能實施下一步干預(yù)；霧化吸入使患者氣道濕潤、痰液稀化易于咳出；胸部扣拍可使粘著在氣管壁上的痰液脫落利于咳出，并能消除炎癥和水腫，解除氣道痙攣[12]；在患者進(jìn)行深慢胸式呼吸時，呼氣相給予胸部震顫，震顫有助于肺部分泌物的松動，可促使呼吸道黏膜表面黏液和代謝物松馳和液化，幫助已液化的黏液按一定方向排出體外[13]；最后經(jīng)有效咳嗽加速將痰液排出。

3.3.2量化評估質(zhì)量控制方法能提高患者對干預(yù)措施的依從性建立量化評估卡并掛于患者床頭，使患者直觀地按照評估卡的要求進(jìn)行訓(xùn)練，同時通過自我記錄督促完成訓(xùn)練任務(wù)。量化評估卡也有利于護(hù)士的檢查指導(dǎo)，護(hù)患雙方相互督促完成訓(xùn)練任務(wù)。

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0643-04

收稿日期：2015-03-23

作者簡介：吳琴珍(1962-),女，本科，主任護(hù)師.