173例嬰幼兒室間隔缺損介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理

林慕如，阮曉藝，王惠，孫小玲

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南?？?70311)

173例嬰幼兒室間隔缺損介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理

林慕如，阮曉藝，王惠，孫小玲

(海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南?？?70311)

目的探討嬰幼兒室間隔缺損介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法研究總結(jié)海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科2002年12月至2013年10月間經(jīng)導(dǎo)管介入治療的173例嬰幼兒先天性室間隔缺損介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理臨床資料。結(jié)果患兒年齡11個(gè)月～3歲，其中男性81例，女性92例。173例患兒中有168例成功行室間隔缺損封堵治療，封堵即刻成功率為97.1%。通過針對性圍手術(shù)期護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)1例患兒術(shù)后第3天發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，3例患兒出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，4例患兒出現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣輕度反流和8例殘余分流(寬1～2 mm)。結(jié)論針對性術(shù)前護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理是嬰幼兒室間隔缺損介入治療圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。

室間隔缺損；嬰幼兒；介入治療；護(hù)理

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0673

先天性心臟病是嬰幼兒常見的一種先天性畸形疾病，是由于嬰幼兒心臟在胚胎期的發(fā)育有缺陷或部分停頓所造成的。常見先天性心臟病包括動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄。其中，室間隔缺損是最常見的先天性心臟缺陷，單獨(dú)發(fā)生的室間隔缺損(不包括作為青紫型先天性心臟缺陷的伴發(fā)缺陷)占心臟畸形的15%～20%。傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、危險(xiǎn)性高、恢復(fù)慢、術(shù)后殘留疤痕和輸血風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。介入治療作為新的先天性心臟病治療手段，具有微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快、無瘢痕、不需要輸血的優(yōu)勢，逐漸被廣大患者接納選擇。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，介入器械不斷改進(jìn)，室間隔缺損介入治療得到了越來越廣泛的應(yīng)用，手術(shù)的成功依賴于先天性心臟病手術(shù)團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密配合，其中圍手術(shù)期的護(hù)理對保證手術(shù)的順利實(shí)施、預(yù)防和減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2002年12月至2013年10月期間在海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，施行室間隔缺損介入治療的173例嬰幼兒為研究對象，患兒年齡11個(gè)月～3歲，男性81例，女性92例。入組前經(jīng)下列檢查明確為先天性心臟病室間隔缺損：(1)詳細(xì)詢問病史；(2)體格檢查明顯雜音性質(zhì)；(3)術(shù)前需完善三大常規(guī)、肝腎功能、傳染病篩查和凝血功能檢查及心電圖、X線胸片和超聲心動圖。入組患兒均無嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、合并需外科手術(shù)治療的其他畸形等其他嚴(yán)重的臟器功能損害。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前一般護(hù)理按醫(yī)囑執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，了解藥物過敏史。嬰幼兒室間隔缺損患兒體質(zhì)弱，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。在術(shù)前避免受涼勞累，防止感冒。如患者體溫升高，需查明原因并予處理，體溫正常后3 d再行手術(shù)。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征并記錄。因嬰幼兒介入治療需行靜脈復(fù)合麻醉，要求患兒術(shù)前禁食6 h，禁水4 h。

1.2.2 術(shù)前心理疏導(dǎo)有效的術(shù)前心理疏導(dǎo)可以增進(jìn)患兒家屬對手術(shù)過程的了解，消除術(shù)前顧慮及緊張情緒，增加醫(yī)患配合度，有利于手術(shù)的進(jìn)行。我們采取的具體措施如下：(1)術(shù)前向患兒家屬播放，我們科室自行拍攝以往行先天性心臟病患兒介入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理及手術(shù)全過程的視頻；(2)術(shù)前組織患兒家屬參加先天性心臟病介入治療相關(guān)的護(hù)理講座，解釋導(dǎo)管介入治療術(shù)前應(yīng)注意的生活細(xì)節(jié)和應(yīng)采取的防范措施，積極配合完成術(shù)前的準(zhǔn)備工作[1]；(3)由于嬰幼兒不能配合手術(shù)，還應(yīng)根據(jù)其性格和自控能力針對性術(shù)前準(zhǔn)備，營造溫馨氛圍，以便減少哭鬧等負(fù)面情緒出現(xiàn)以利于麻醉準(zhǔn)備；(4)由于室間隔缺損介入治療一般選擇在右側(cè)腹股溝穿刺，所以術(shù)前應(yīng)選左側(cè)上肢或下肢靜脈留置針，同時(shí)考慮到嬰幼兒置針困難，還可留取頭皮針，囑家長細(xì)心保護(hù)，避免脫針后血腫影響再次置針，影響手術(shù)進(jìn)程及安排，連接三通管，術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液，調(diào)整輸液速度。

1.2.3 介入術(shù)前監(jiān)測與觀察護(hù)理術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”護(hù)理常規(guī)，按介入手術(shù)要求，幫助患兒取舒適體位，保證輸液管道通暢及阿托品、腎上腺素?fù)尵人幤返轿弧２扇∑脚P位，保持患兒雙手抱頭，以免影響透視效果，術(shù)中保持使患兒頭偏向一側(cè)，如有痰鳴音，術(shù)前應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，防止窒息。專人觀察心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征及其動態(tài)變化，注重落實(shí)查對制度。

1.2.4 介入術(shù)中監(jiān)測與觀察護(hù)理術(shù)中嚴(yán)密觀察心律，呼吸，血壓，血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、心律失常、血壓下降、呼吸加快等應(yīng)立即配合醫(yī)師做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止手術(shù)感染。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理(1)穿刺部位予彈力繃帶加壓包扎24 h，術(shù)側(cè)肢體制動24 h；告知及協(xié)助患兒家屬做好生活護(hù)理。(2)注意觀察穿刺傷口的情況，觀察足背動脈搏動情況和肢體的血液循環(huán)情況。(3)注意觀察心電監(jiān)護(hù)上心律的變化，注意有無心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。(4)因所有患兒均行靜脈復(fù)合麻醉，清醒前頭應(yīng)偏向一側(cè)，注意觀察患兒的呼吸，給予吸氧至患兒清醒后可停吸氧，保護(hù)患兒，防止墜床；清醒后4 h方可進(jìn)食，開始宜少量易消化的食物，避免過飽，若無嘔吐及嗆咳，可逐漸增加或改為普通飲食。(5)注意遵醫(yī)囑予氯吡格雷抗血小板、普通肝素抗凝及地塞米松抗炎，并交代治療的重要性。(6)給患兒多飲水及適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排出。

1.2.6 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測及護(hù)理(1)患兒術(shù)后仍殘留麻醉效應(yīng)，且患兒不能主動訴說不適癥狀，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)主要依靠護(hù)理的觀察及發(fā)現(xiàn)，主要監(jiān)測以下情況：①室間隔缺損術(shù)后可發(fā)生封堵器脫落，病房巡視時(shí)應(yīng)注意聽診心臟雜音有無變化，心律有無異常，如有異常，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)一步檢查明確；②室間隔缺損患者術(shù)后還可出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無心律失常發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生；③室間隔缺損術(shù)后可能出現(xiàn)溶血，患兒的尿液顏色加深甚至出現(xiàn)醬油色改變，應(yīng)告知患兒家屬并在巡視病房著重查看。(2)減少家屬術(shù)后探視，防止交叉感染。由于患兒年齡小，不能確切表達(dá)不適感受，對出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和護(hù)理的抵抗常表現(xiàn)為躁動和哭鬧，應(yīng)仔細(xì)觀察對比患兒術(shù)前術(shù)后臨床表現(xiàn)的變化，其他還應(yīng)注意觀察有無呼吸頻率改變，皮膚黏膜有無出血，大、小便性質(zhì)及顏色，穿刺傷口局部情況等變化，觀察各項(xiàng)生命體征變化。

2 結(jié)果

本組173例患兒中，168例即刻封堵成功，即刻介入封堵成功率為97.1%。通過以上針對性圍手術(shù)期護(hù)理觀察發(fā)現(xiàn)，1例患兒術(shù)后第3天發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，3例患兒出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，均經(jīng)護(hù)理人員在術(shù)后嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測時(shí)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)師后，及時(shí)經(jīng)地塞米松治療后均恢復(fù)正常。4例經(jīng)心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣輕度返流和8例殘余分流(寬1～2 mm)，配合醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情，未發(fā)現(xiàn)病情惡化。

3 討論

近十幾年來，先天性心臟病的介入治療已成為常規(guī)手術(shù)，得到越來越廣泛的開展，其微創(chuàng)、安全和可靠的特點(diǎn)也為廣大患者所接受[2-5]。但目前大多數(shù)中心開展的是3歲以上兒童室間隔缺損的介入治療，對嬰幼兒室間隔缺損缺損相關(guān)介入治療大樣本研究報(bào)道少，相關(guān)圍手術(shù)期的護(hù)理研究筆者尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)報(bào)道。本研究入選了173例嬰幼兒，成功封堵168例，封堵成功率為97.1%，并觀察其遠(yuǎn)期療效良好[6]。因此將我中心嬰幼兒室間隔缺損介入治療圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)向大家報(bào)道。

嬰幼兒介入治療有以下特殊性：(1)所有患兒術(shù)中均行靜脈復(fù)合麻醉，要求術(shù)前、術(shù)后禁食；(2)嬰幼兒血管細(xì)小，術(shù)前留置針的安置及護(hù)理困難；(3)嬰幼兒對介入術(shù)后并發(fā)癥耐受差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果；(4)嬰幼兒麻醉清醒后制動配合困難，容易出現(xiàn)穿刺部位出血。這些都要求我們應(yīng)針對這些特點(diǎn)，有的放矢，做到針對性術(shù)前護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。具體措施如前所述。正因?yàn)槲覀冊谧o(hù)理工作中，術(shù)前做到了充分告知溝通，未出現(xiàn)患兒因家長自行喂食而推遲或取消手術(shù)現(xiàn)象，同時(shí)術(shù)前及時(shí)充分補(bǔ)液，保障了術(shù)中術(shù)者的穿刺成功率，術(shù)后充分告知患兒家屬穿刺部位下肢制動的必要性及方法，針對性觀察穿刺部位，未出現(xiàn)因患兒掙扎導(dǎo)致彈力繃帶脫落、引起穿刺部位大出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。可以說，圍手術(shù)期的護(hù)理工作，是介入手術(shù)成功的有力保障。

本研究中，1例患兒術(shù)后第3天發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)地塞米松治療4 d后恢復(fù)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是室間隔缺損介入治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒可能出現(xiàn)阿-斯綜合征甚至心臟驟停等嚴(yán)重后果，故術(shù)后護(hù)理工作中針對性的嚴(yán)密監(jiān)測患兒心率，可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常，迅速告知醫(yī)師處理，避免延誤病情。并發(fā)癥發(fā)生后，護(hù)理工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，除按醫(yī)囑予地塞米松注射外，應(yīng)仔細(xì)觀察對比患兒術(shù)前術(shù)后臨床表現(xiàn)的變化，還應(yīng)注意觀察有無呼吸困難，傷口局部情況及腹部體征等變化，觀察各項(xiàng)生命體征變化，為新出現(xiàn)病情變化時(shí)的臨床處理搶得先機(jī)。值得一提的是，與其他介入手術(shù)術(shù)后觀察不同，室間隔缺損介入術(shù)后觀察還應(yīng)針對性觀察小兒小便顏色，因?yàn)槿绻议g隔封堵術(shù)后有殘余分流發(fā)生，高速血流通過殘余的通道，直接沖撞在封堵器的表面，可能引起紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)尿色加深、醬油尿甚至急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，在我們的觀察中，雖然有8例患兒出現(xiàn)術(shù)后殘余分流，但因殘余分流量小，而微少量的殘余分流多可自行愈合，故未出現(xiàn)溶血并發(fā)癥，但做到有針對性的護(hù)理觀察，防患于未然還是十分必要的。3例患兒在術(shù)后出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，4例出現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣輕度反流。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣輕度反流本身一般不引起嚴(yán)重后果，但這些患兒治療過程中也可能出現(xiàn)病情惡化加重，出現(xiàn)新的臨床情況，需要我們嚴(yán)密的觀察護(hù)理。

總之，經(jīng)導(dǎo)管介入治療嬰幼兒室間隔缺損是一項(xiàng)安全可行的技術(shù)，針對性術(shù)前護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理是嬰幼兒嬰幼兒室間隔缺損介入治療圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，是介入手術(shù)成功的有力保障。

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1003—6350（2015）12—1869—03

2014-12-04)

林慕如。E-mail：linmuru2012@163.com