口腔頜面部原發性惡性黑色素瘤的治療與護理

孟慶冰 王增香 李健美 周美紅 王 璐

孟慶冰:女，本科，護師

口腔頜面部原發性惡性黑色素瘤生物學行為差，早期發生淋巴結及血道轉移，預后差［1］。我院對此類患者在手術治療的基礎上，結合了冷凍、化療、生物治療、放療等綜合治療手段，而在治療中護理工作尤為重要。現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006 年4 月～2013 年12 月我科共收治17例口腔頜面部原發性惡性黑色素瘤患者，男13 例，女4 例。年齡42 ～78 歲。病變部位:腭部8 例，牙齦5 例，頰部2 例，唇部1 例，舌部1 例。其中無區域淋巴結轉移者5 例，伴區域淋巴結轉移者8 例，伴全身轉移者4 例。本組病例均經病理確診，冷凍下活檢10 例，常規活檢7 例。

1.2 治療方法 17 例患者分組治療，單純手術治療組5 例，采用原發灶擴大切除術+頸淋巴清掃術;綜合治療組8 例，行原發灶冷凍+手術擴大切除+頸淋巴清掃術及術后免疫治療和術后化療;晚期患者治療組4 例，其伴有全身廣泛轉移，予以病灶冷凍和化療、免疫治療或放療。冷凍治療:采用噴注液氮于病灶，每次操作凍融3 ～5 次，每個凍融周期為3 min，待病灶壞死組織脫落后再行冷凍治療。化學治療:以達卡巴嗪、順鉑、福莫司汀為主，根據毒性反應隨時加減，采用達卡巴嗪200 mg/m2，第1 ～4 天;順鉑30 mg/m2，第1 ～4 天;福莫司汀100 mg/m2，第1，8 天;他莫昔芬20 mg/m2，化療前第1 ～7 天，21 d 為1 周期，持續整個治療6 周期。生物治療:術后1 周用卡介苗劃痕，500 mg 每周1 次，4 次為1 個療程，3 ～4 個療程。1 L-2500 萬U 每周1 次，10 周1 個療程，1 L-2200 ～400 萬單位，VD;IFNα 300 ～600 萬單位，以上兩藥隔日交替應用，6 ～8 周為1 個療程，共48 周。

2 護 理

2.1 心理護理 患者入院24 h 內完成入院宣教，同時針對此類患者在術前易出現失落、焦慮、緊張等不良心理反應，護理人員應執行保護性醫療制度，主動與其交談，語言親切，言詞準確;加強與患者及其家屬溝通，告知治療是有效而必需的，增強其對治療成功的信心并獲得其良好的配合。

2.2 口腔護理 患者術前均行牙周潔治，予以復方硼砂溶液及1%雙氧水含漱清潔口腔，每日4 次;術后創面用1%雙氧水棉球+生理鹽水棉球去除覆蓋血痂，生理鹽水行口腔沖洗，5%碳酸氫鈉溶液含漱以預防真菌感染性口腔炎;若出現真菌感染，可用5%碳酸氫鈉250 ml+ 制霉菌素片20 片含漱液含漱。

2.3 術創護理 接收患者時，護士須向麻醉師及醫師了解患者麻醉及術中情況;密切觀察生命體征。此類患者口腔頜面部病灶的擴大切除，術創常伴較多滲血;護理人員應觀察并判斷出血情況，如引流量突然增多，呈鮮紅色、溫熱，應考慮存在活躍出血。觀察口內外術創有無紅腫、異味或異常疼痛。加強基礎護理并嚴格執行無菌原則，遵醫囑正確使用抗生素。行卡介苗劃痕術要注意保持劃痕區清潔，預防繼發感染;術畢觀察局部皮膚是否紅腫、體溫是否在正常范圍，注意末梢血象各項數值，若有異常應及時匯報主診醫師。冷凍治療術后常伴有滲血及疼痛，應針對性的采取相應護理措施。

2.4 營養護理 術后24 ～48 h 內鼻飼管用于胃腸減壓，患者依靠靜脈供給營養，按醫囑常規補液和補充電解質、氨基酸等。待其胃腸功能逐漸恢復，可經鼻飼管注入營養物質，指導患者及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。盡量采用經細篩濾過的自然食物混合飲食(勻漿膳)。每日每份管飼流質的混合物，包括牛奶500 ml、米湯或豆漿500 ml、雞蛋2個、糖60 g、濃肉湯200 ml、濃肝臟湯100 ml、豬油25 g，另加一定量的水果汁、菜汁、維生素等。食物溫度控制在38 ℃，每次鼻飼量不超過200 ml，間隔時間不少于2 h，每天鼻飼6～8 次。應特別注意保證鈉、鉀、鈣的攝入。

3 結 果

對出院患者進行隨訪6 個月～8 年，2 例失訪，隨訪率88.23%;隨訪患者中生存率53.33%(8/15)。

4 討 論

口腔黏膜發生惡性黑色素瘤臨床少見，約占惡性黑色素瘤的0.5%，作為惡性程度高、復發率高、易轉移、預后差的腫瘤，臨床對其常采用手術為主的綜合治療方法［2］，而對其臨床護理提出了較高的要求。口腔黏膜惡性黑色素瘤的預后很差，取決于治療及時與否、浸潤程度和有無轉移等，其5 年生存率為13%～38%，多數患者生存期僅20 ～26 個月［3］。預后差、高復發率以及嚴重影響外貌、語音、咀嚼及吞咽的面部畸形和器官功能障礙，對患者造成巨大的精神壓力和心理創傷。科學的心理疏導方法能使患者心靈得到最大的安慰，保證其以積極樂觀、健康坦然的心理接受治療;而信心的增加，良好心態的保持增強了患者對進一步治療措施的配合，這種良性循環提高了治療效果。此類患者常伴有口腔唾液黏稠，口腔衛生差，口干口臭，這對于手術及術后的感染控制、術創愈合均十分不利;接受放射治療的患者由于唾液腺功能抑制、口腔唾液分泌減少，導致口干癥狀加重，口腔的自潔能力減退［4］;接受手術治療患者口內創口有時需填塞碘仿紗條，異常的氣味更增加了不適感。口腔護理是患者護理工作的重要內容，是促進患者早日康復的重要環節。術前的口腔潔治、術后的口腔沖洗能最大程度地保持口腔清潔，利于創口愈合。

惡性黑色素瘤隱匿轉移率高，頭頸部黏膜淋巴引流豐富，淋巴轉移率與生存率密切相關，因此臨床常執行預防性頸淋巴清掃術;對原發灶的處理則主要采取手術廣泛切除。較大的手術創傷常伴有出血、疼痛、腫脹等問題，其中疼痛是由于手術造成組織和末梢神經損傷引起炎性反應而釋放炎癥介質，這些炎性介質刺激痛覺神經終末感受器而產生，有時術腔予以碘仿紗條填塞加重局部的反應性水腫，致使疼痛加劇。劇烈的疼痛嚴重影響患者休息，致其身體更加虛弱，影響康復。護理人員應主動關心安慰患者，告知疼痛產生的原因;同時給予舒適體位，正確評估疼痛的程度，必要時配合使用鎮痛藥緩解患者的痛苦。

術前營養狀況的改善是良好術前準備之一，體重丟失15%～20%者，繼發于營養不良的并發癥危險性顯著增加，應對其提供積極的營養治療［5］。及時、合理、有效的營養治療將有助于患者安全度過手術導致的應激階段，改善患者生存質量，提高機體免疫功能，增進患者對腫瘤治療如放療、化療、手術等的耐受力，減少術后并發癥和死亡率。

［1］ 邱蔚六.口腔頜面外科［M］.4 版.北京:人民衛生出版社，2001:240.

［2］ 楊 溪，張安玲，張陳平，等.52 例原發性口腔黏膜惡性黑色素瘤的臨床分析［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，16(10):882-886.

［3］ 魯 勇，楊旭東，徐明耀，等.綜合治療大范圍口腔黏膜惡性黑色素瘤(附1 例報告)［J］.口腔醫學研究，2012，28(11):1171-1173.

［4］ 韓 圓，王嬋華，郭少燕.鼻咽癌放療患者的護理［J］.護理實踐與研究，2013，10(4):60-61.

［5］ 張愛珍，主編.臨床營養學［M］.1 版，北京:人民衛生出版社，2002:122.