保險合同格式條款的法律問題研究

李奕廷

（東南大學 法學院，江蘇 南京 211189）

改革開放以來，我國經濟迅速發展，人民生活水平逐步提高，保險也開始走進尋常百姓家。如今，保險已經滲透到人們生活的方方面面，但保險行業在迅速發展的同時，也留下不少隱患。保險人是與投保人通過簽訂保險合同建立保險權利義務關系，而保險合同均以格式條款為主。保險合同格式條款在簽訂時，雙方地位并不平等。同時，保險業務中的專業化和技術化問題非一般投保人、被保險人所能理解。特別是保險合同格式條款中存在大量的除外責任條款和保險人免除責任條款直接影響到保險消費者投保目的的實現，嚴重損害了保險消費者的利益，導致上“投保容易、理賠難”的現象屢屢出現。規范保險業，規制保險合同格式條款的使用已經刻不容緩。

一、保險合同格式條款的特性

（一）最大利益方——保險機構

對于“一方當事人為了提高合同的重復利用率，針對不特定合同相對人，按照一定的格式事先擬定好的條款”，英美法稱之為標準合同條款，德國法稱為一般交易條款，臺灣地區稱為定型化約定，而我國大陸地區《合同法》則稱為格式條款。

保險合同格式條款是指由最大利益方——保險機構事先制定的，以供對象不特定的投保人、被保險人或受益人使用，用以規范投保人、被保險人或受益人與保險人權利義務的條款。投保人、被保險人或受益人就保險人已事先擬定的事項無修改權，只能就格式條款以外未規定的事項與保險人相協商。

（二）審批備案性

保險合同格式條款除預先擬定性、穩定性、反復適用性、書面明示性、相對人不特定性等一般合同格式條款的共性以外，最大的特性就是必須事先經過行政機關的批準或備案。

我國《保險法》第136條對保險格式條款的審批備案則做出了明確的規定：關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管理機構批準；其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構備案。由此可見，未經審批或者備案的保險條款不具有合法性。

二、保險合同格式條款的適用現狀分析

保險合同的格式條款是由保險公司自己擬定的，在沒有和被保險人協商情況下制定的條款。保險合同格式條款出現雖然促進了交易的增加和交易的便捷性，但是如果格式條款的內容不正當就會增加被保險人或投保人的負擔，這對被保險人投保人來講就是不公平的。

（一）保險合同格式條款的消極作用

第一，與合同自由的原則相違背。合同自由原則是合同基本原則之一，而意思自治則是合同的靈魂，意思自治的核心思想是合同雙方當事人在訂立合同的整個過程中，享有充分的意志表達能力，即在締結合同時有締約自由，對合同所規定的權利義務事項有選擇的權利。而保險合同格式條款的出現卻與合同自由原則相沖突，由保險人單方面決定合同內容和形式，限制了投保人的契約自由，投保人無制定權，投保人或被保險人只有接受與拒絕接受的權利，投保人或被保險人的自由意識自治權利被剝奪。

第二，保險合同格式條款常常不合理地排除自身須承擔的義務，加重了投保人的責任。投保人不可能具有保險公司所具備的專業保險、法律知識，在交易中比較容易受到保險公司商業宣傳的擺布。保險合同中經常出現不合法的格式條款，不僅在保險公司在保險人和被保險人權利、義務等方面，違背法律所要求的權利義務一致性原則；同時也違背了市場經濟規律所要求的商業交易公平等價原則。這些都最終阻礙了市場的正常競爭環境，影響了保險行業的健康發展。

（二）保險合同格式條款的內容違法

2009年新修改的《保險法》加大了對此類違法行為的規制，保監會也加大了查處力度，使得這類違法性保險合同格式條款逐漸減少，但是，現今許多保險公司提供的部分保險合同中仍然或多或少地存在違法性的格式條款，嚴重違反了《保險法》、《合同法》等相關法律的規定。

1.醉駕不賠

長期以來，保險業大肆宣揚“醉駕不賠受害人”，擾亂了公眾的正常思維。事實上，“醉駕不賠”的依據來源于中國保監會《機動車交通事故責任強制保險條款》即《交強險條款》，根據其第九條的規定，駕駛人醉酒發生交通事故，保險人僅墊付搶救費用，不負責墊付和賠償其他損失和費用。目前大多保險公司都以之來主張免除賠償責任，但此條款嚴重違反了其上位法的有關規定。

根據國務院《機動車交通事故責任強制保險條例》即《交強險條例》第二十二條的規定：駕駛人醉酒的，由保險公司墊付搶救費用；但對受害人的財產損失不承擔賠償責任。顯而易見，《交強險條例》僅規定對醉駕車禍受害人的“財產損失”不賠償，對“人身損失”未予以排除。《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條也明確：醉酒駕駛機動車發生交通事故的，導致第三人人身損害，當事人請求保險公司在交強險責任限額范圍內予以賠償，人民法院應予支持。也就是說，保險公司必須賠償受害人的“人身損失”。因此，根據《合同法》第四十條（格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效）之規定，對于醉駕，保險公司不應該免除其人身損害部分的賠償責任。

再者，駕駛員醉駕，保險公司不承擔賠償責任的規定，目的并不是為了調整保險人與受害人之間的關系，而是為了調整投保人與保險人之間的關系。對被保險人是否醉駕，有無過錯，受害人是無法預見的，也就是說，受害人在發生事故之前無法預見到肇事者駕駛肇事車輛時是不是醉駕或無證駕駛。如果是在受害人無法預知的情況而受傷，保險公司卻拒絕賠償，這使得受害人不能夠及時得到保險人足額的搶救費用，而延誤搶救或治療時間，這不利于保護弱者，維護社會的公平正義，也與保險法的立法初衷及法律精神相違背。

2.無責不賠

中國保險行業協會《機動車商業保險行業基本條款》規定：保險車輛發生道路交通事故，保險人根據駕駛人在交通事故中所負事故責任比例相應承擔賠償責任；保險車輛方負全部事故責任的，事故責任比例不超過100%……保險車輛方無事故責任的，保險人不承擔賠償責任。

該條款使得無責方的被保險人難以向肇事方請求賠償，當找不到肇事方或肇事方無法賠償時，無責任的被保險人更是只能自行承擔，這極大的加重了被保險人的責任。而《保險法》第60條第1款規定：因第三者對保險標的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。根據該條規定，保險公司在向被保險人進行賠付后，享有向肇事方的代位求償權。現實中保險公司“無責不賠”的做法實際上違背了《保險法》的基本規定以及合同法的公平原則，應當認定無效。同時，該條款還確立了一個非常不好的社會導向，那就是鼓勵違法。依據保險法理，被保險人無過錯時，保險公司應當承擔賠償責任。而保險公司設定的機動車輛損失險格式條款按事故責任比例承擔相應賠償義務的內容，實質上是把風險轉嫁給了被保險人，免除了自身保險責任，不符合保險法的立法原則。某種程度上，“全責全賠，無責不賠，多少責任賠多少”是在鼓勵大家不守交通規則，為獲得全賠制造全責事故，產生了鼓勵機動車駕駛者違反交通法規的反面作用，與鼓勵民眾遵守交通法規的社會正面導向背離，顯然不符合主流價值，也與保險法理沖突，既不符合締約目的，也有違公平原則，應視為無效條款。

3.高保低賠

高保低賠是指車主在為所購買的車輛向保險公司投保時，需要按照車輛新車購置價格進行投保；而投保車輛發生整車被盜或發生事故后造成全車損失時，保險公司只能按照車輛現行實際價值進行賠償。

該條款嚴重違反《保險法》，該法第55條規定：保險金額不得超過保險價值；超過保險價值的，超過的部分無效。保險人應當退還相應的保險費。實踐之中，通常保險公司是按照新車購置價收取保險費的，使得投保人多交保險費，而保險公司在其進行保險賠付時確實按照實際損失進行賠償，明顯賺得了中間的差額，其高保低賠的做法違反了《保險法》的基本原則，應該認定為無效。

2012年，保監會發布的《關于加強機動車輛商業保險條款費率管理的通知》正式叫停了此前被認為是“霸王條款”的“無責不賠”及“高保低陪”，但目前，仍有保險公司執行該類條款，因此屢遭質疑。

4.家屬免賠

有保險公司規定：交強險保險合同中的受害人是指因被保險的機動車發生道路交通事故遭受人身損害或財產損失的人，但不包括被保險的機動車本車車上人員、被保險人。將車上人員排除在理賠人員之內，而單獨制定一個商業的第三者責任險，這變相地增加了投保人的經濟負擔，也違反了《交強險條例》的相關規定。《交強險條例》第二十一條規定：被保險的機動車發生交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產損失的，由保險人依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍之內予以賠償。顯然《交強險條例》已將車上人員列入了保險范圍之內。

在“機動車第三者責任保險合同”中如何界定第三者的范圍，直接關系到投保人和被保險人的合法權益的范圍大小。機動車輛第三者責任險中的第三者，應當是指訂立保險合同的各方當事人即保險人、被保險人包括被保險車輛內的人員以外的所有的人。家屬與其他第三者的風險相對而言，家屬的出險概率更高，在上下車、中途休息、倒車和停車過程中，家屬出現在車周圍的概率非常大。將家屬排除在外，顯然與第三者責任險的設立初衷不符，也顯失公正與公平。該條款單方面免除保險經營者自身主要責任，屬于合同法第四十條規定的“免除自身責任、排除對方主要權利”的情形，根據《合同法》該條款當屬無效。

（三）保險合同格式條款操作違法

1.未盡到提示和明確說明義務

保險人與投保人在訂立保險合同時，所掌握的信息和所處的地位是不平衡、不對等的。此時，投保人明顯處于不利地位，而保險人卻對保險合同格式條款是否存在陷阱、那些格式條款對投保人最為不利了如指掌，這時保險人更應盡最大的提示和明確說明義務。

雖然法律明文規定了保險人的明確說明義務，但是在實踐中卻沒有很好的實施，保險人為了爭奪客戶，只告知對投保人有利的條款，對其不利的格式條款采取模糊化處理的方式。投保人不一定都是法律人或者是從事投保內容職業的人，面對大量的專業的保險詞，普通的投保人只會注意保險合同的基本的權利和義務，但是對格式條款并不清楚。保險公司卻一般在投保單頭部或尾部注明“請你仔細閱讀保險條款，尤其是保險責任、保險限額、責任免除等內容，確認已知悉其內容”，或投保人聲明“本人茲聲明保險公司已經對保險條款中各項內容尤其是保險責任、保險限額、責任免除等作了明確說明”。事實上，在此類條款的簽訂過程中，投保人只是履行一項簽字手續，保險公司對一些不利于投保人的格式條款根本不予以解釋說明。在投保人續保的過程中，保險業務員往往與投保人進行電話聯系，在通過電話聯系的方式中，保險公司往往更不會盡到再次明確提示和說明的義務。

2.不利解釋原則適用不夠

不利解釋原則也稱“疑義利益解釋”，它是指保險人和投保人，被保險人或者受益人對保險合同的內容有爭議，應當對保險合同所用文字或者條款做出有利于被保險人的解釋。

我國《合同法》和《保險法》對不利解釋原則也有相應的規定。鑒于保險人經常運用格式條款來減輕或者免處自己的責任，我國保險法關于不利解釋原則的規定，主要是為了保護被保險人的利益，體現了當代保險法的立法理念。但在實際操作過程中，不利解釋原則的適用還遠遠不夠，導致被保險人的利益沒有得到充分保護。

三、保險合同格式條款的法律規制

近年來，我國的保險糾紛呈上升趨勢，在這些糾紛中，大部分是涉及保險合同格式條款。而我國《保險法》第十七條、十八條的規定過于籠統，完全不能滿足保險合同實務的需要。因此需要通過有力的模式對保險合同格式條款進行規制，以完善保險合同的條款，促進保險業的發展。

（一）保險合同格式條款的立法規制

目前，我國已經建立了初步的格式條款的立法體系，但是特別零星、松散。目前我國解決保險合同格式條款糾紛的主要依據存在于以下幾個部門法之中，如《保險法》第十八條，《消費者權益保護法》第二十四條，《合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條等，這些部門法都可以用于對保險合同格式條款糾紛問題進行規制。很多省市也制定了規范格式條款的地方性法規，如《上海市合同格式條款》、《黑龍江省合同格式條款監督條例》、《重慶市合同格式條款監督條例》等，它們都規定將訂入保險合同的格式條款文本報行政備案，對利用格式條款損害消費者合法權益的違法行為進行專項治理。但隨著經濟的發展，現實生活復雜多變，保險實務也是越來越復雜，保險行業所面臨的問題又具體繁瑣，面對層出不窮的保險糾紛，存在于各個部門的格式條款過于的籠統，缺乏細致操作性，無法有效解決保險合同格式條款的糾紛，需要各方面的力量才能更好地規制保險業市場。

應該針對格式合同進行統一立法，對保險合同格式條款進行細化規定，充分考慮各種保險可能遇到的問題，盡量平衡保險合同雙方當事人的利益，使保險行業在制定格式條款時有統一、具體的法律可以參照，這樣會大大減少保險行業制定的格式條款出現不合法不合理的現象，從而更好的保護消費者的利益。同時，當保險雙方當事人發生糾紛時，法院和仲裁機構也可以更明確更公平的解決問題，使保險市場得到健康發展。

在立法中，為了制裁保險合同格式條款的制定者濫用權利，損害保險產品消費者的利益，建立規范、公平的利益平衡機制，完全有必要明確最大誠信原則、保險利益原則、近因原則和損失補償原則等四大基本原則，違反這四大基本原則的條款無效。這有利于彌補法律規定的不足，對保險合同格式條款相關爭議案件的解決具有明確的指導作用。在司法實踐中，法官在審理保險合同格式條款糾紛案件中若遇到保險法律并未明確規定的事項，也可以使用自由裁量權，并參照保險法基本原則精神來進行裁判。

（二）保險合同格式條款的司法規制

1.司法解釋

最高人民法院《關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條規定：有下列情形之一導致人身損害的，應當按照《道路交通安全法》第七十六條的規定，由保險公司在機動車第三者責任強制保險責任限額范圍內予以賠償；（一）駕駛人未取得駕駛資格、醉酒、吸毒、濫用麻醉藥品或者精神藥品后駕駛機動車發生交通事故的；（二）被保險人故意制造交通事故的；保險公司自向賠償權利人賠償之日起，有權向被保險人追償。追償權自保險公司實際賠償之日起計算訴訟時效。保險公司在同一訴訟中向被保險人主張追償權的，人民法院應當一并審理并作出判決。

這就是我國法院運用司法解釋的方法對保險條款進行規制，明確保險人的權利義務。

2.指導性案例

我國雖不是判例法國家，但判例法制度所擁有的彌補成文法制度缺陷的功能已然獲得廣泛認同，意義仍然重大而深遠，因為它有利于正確適用法律和司法政策、切實體現司法公正和司法高效、實現法律效果和社會效果有機統一。

最高人民法院于2010年底宣布建立指導性案例制度，并于2011年底發布首批指導性案例，截至目前，已經累計發布七批31個指導性案例。最高人民法院指出，其發布的指導性案例，各級人民法院在審判類似案件時應當參照。“參照”的要素包括：參照的是指導性案例中“裁判要點”所歸納的指導信息、裁判規則、闡釋的法理、說明的事理，而非裁判結果；只有在遇到“類似案件”時才可以參照，“類似”既指案情類似更指爭議焦點類似。因此，在保險合同格式條款仍然存在較大失衡的情況下，最高人民法院可以通過發布指導性案例的方式，為法官的參考提供明確具體而又現實可見的標準，規范自由裁量權的行使，促進其均衡。

3.自由裁量權

因為對保險合同格式條款的規制會應用到法官的自由裁量權，因此應當對法官的自由裁量權加以限制，法官在司法活動中遵循一定的原則，同時要加強對法官的職業道德培訓，避免主觀上的不公平因素影響法官的自由裁量權。

雖然格式條款是由保險人制定的，但并不是每一次投保人都是處于劣勢地位的，也并非每次都是保險人的格式條款是不公平的，法官應當克服看到格式條款就認為是不公平的，從而做出有利于投保人的判決，避免打消保險人制定格式條款的積極性，從而妨礙保險業健康有序的發展。在司法實踐中，可能會遇到法律沖突或者不應當使用強行性法律解決糾紛的情況，這時可以利用調解制度，走和平司法的道路，使雙方的利益得到平衡，最終使糾紛得到和平快速的解決。

（三）保險合同格式條款的行政規制

與立法規制不同，行政規制具有靈活性的優勢；而與司法規制之事后審查性、個別性和被動性不同，行政規制又具有主動性的特點，可以把不公平的保險合同格式條款遏制于初始。

1.事先審查

國家旅游局曾會同國家工商行政管理總局推出旅游合同示范文本，要求全國的旅行社統一進行適用。國家主管機關推出的旅游合同示范文本將旅游法規和旅游行業的要求貫穿其中，不但對提高旅游行業規范經營的水平、加強旅游市場監督管理具有指導意義，還在最大程度上降低了旅游糾紛的發生，意義十分重大。

保險業也完全可以借鑒旅游業的這一先進做法，由中國保險業監督管理委員會會同國家工商行政管理總局推出保險合同示范文本，要求全國所有的保險公司推廣使用。對于特別的保險條款，再進行專項逐級上報，審核批準后方可作為正式的合同文本進行簽訂使用。這同樣將在最大程度上降低保險合同糾紛的發生，意義十分重大。

2.事后檢查

當前，我國對保險行業實行的是工商行政管理部門與中國保險監督機構共同監管的雙重體制。對于二者的分工應該進行更詳細的規定，使兩者分工明確，以免出現互相推諉監管不嚴的情況。二者應該互相配合，同監管，加大監管力度。

在監管方式上，應以事先監督為主，事后檢查為輔，保證保險格式條款的內容公平、公正、合法、公理。另外要特別重視保險合同格式條款中“霸王條款”的監督檢查，嚴格限制“霸王條款”出現在保險合同中，并且還要嚴格檢查保險人是否有由于違規操作使格式條款成為“霸王條款”的行為，以更好地保護消費者的利益。

（四）保險合同格式條款的社會規制

1.加強行業自律

為了保障保險行業的健康有序發展，保險業監督協會須規范自身行業的不當行為，限制不公平競爭，正確地引導保險行業協會開展對不公平免責條款的自查自糾，只有這樣才能保證保險行業自身的純潔性。

必須充分發揮行業協會的紐帶功能、協調功能、服務功能，使其能有效協調和解決保險業內部的矛盾和沖突。行業協會必須督促保險人加強自我管理、自我審查，從而保證其制定的格式條款內容合法合理。并廣泛公開征求和聽取消費者意見，提出公平合理的標準條款供保險協會成員參考，這樣將有利于保險人樹立起良好的經營形象及聲譽。

2.賦予公益團體訴訟權

公益團體訴訟制度是民事訴訟中當事人制度體系中的一個范疇，學術界迄今尚未對其進行系統的理論研究。

在保險合同糾紛中設立公益團體訴訟制度，是為了最大限度地發揮中介團體機構的監督作用，極大地維護保險消費者的利益。在保險公益訴訟機制中，以公益團體的名義，基于法律的授權提起，以保險合同格式條款在使用中存在的不公平免責條款為訴訟標的，這就為全體當事人提供了保護，而不限于單個的當事人。

據我國目前的狀況而言，將保險團體訴訟權授予消費者協會或工商管理部門較為合適。消費者協會享有團體訴訟權，既是各國的通例，同時也符合我國最新修訂的《民事訴訟法》的要求。消費者協會是一個民間性的中立團體，代表的是整體消費者的利益，將團體訴訟權交由消費者協會行使更能保證權力行使者中立地行使權利，而不受任何機關的制約。再者，消費者協會與消費者關系緊密，交流頻繁，這使得消費者協會能夠真正的了解保險消費者的需求，能夠對保險合同格式條款存在的不公平免責條款提出客觀的意見。在消費會協會提出修改格式條款內容的，而保險合同格式條款的制定者保險機構不予修改的，消費者協會可以向法院提起禁止保險機構使用該不公平格式條款的訴訟，法院的判決應予以公示，使得使用該不公平格式條款的其他保險機構糾正自己的錯誤，以起到判例的效應。

四、結 語

格式條款在保險合同中的運用是保險行業發展的必然結果，是符合經濟發展規律的客觀要求，其簡化交易，降低成本的作用是保障保險業在社會主義市場經濟環境中快速發展的重要條件之一，所以對保險合同中格式條款在制度方面存在的問題進行深入分析，并找出解決這些問題的對策，以起到為保險合同格式條款的完善興利除弊的作用。

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