急性期NSE、血糖評估顱腦外傷預后的臨床應用價值

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急性期NSE、血糖評估顱腦外傷預后的臨床應用價值

張麗

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 TICU, 江蘇 常州, 213000)

關鍵詞:顱腦外傷; 血漿NSE; 血糖; 預后

創傷性顱腦損傷僅次于骨創傷，已經成為兒童和青年死亡的主要原因。對創傷性顱腦損傷進行深入研究，具有重要的臨床及社會意義。近年來多項研究已經證實,測定血漿NSE、血糖可評估腦損傷程度及預測腦損傷預后。本文以顱腦外傷急性期神經元特異性烯醇化酶(NSE)、傷后首次血清血糖、入院GCS評分作為評估指標，研究其對顱腦外傷患者預后的早期預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料

病例入選標準：南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院2014年4—12月顱腦外傷患者，所有患者入院時均行頭顱CT檢查明確。排除標準: ① 其他復合傷及聯合傷; ② 既往有糖尿病、慢性 阻塞性肺氣腫、腫瘤、器官功能不全、自身免疫系統疾病、重癥感染等，近期腦梗死、腦出血、顱腦損傷; ③ 年齡<16周歲; ④ 傷后6 h后入院; ⑤ 入院前用過含糖液體及糖皮質激素; ⑥ 無明確預后。

本組病例80例，其中男51例，女29例，年齡17～82歲，中位年齡47.5歲。該組病例中交通事故47例，高處墜落9例，氣壓傷1例，摔傷19例，重物砸傷4例。死亡(GOSⅠ級)7例，其中6例為交通事故，1例為高處墜落；植物生存狀態(GOSⅡ級)7例，其中交通事故5例，高處墜落2例；重度殘疾(GOSⅢ級)7例，其中5例為交通事故，1例為高處墜落，1例為摔傷。入院時GCS≤5分患者18例；GCS 6～8分患者14例；GCS 9～12分患者18例; GCS 13～15分患者30例。

1.2方法

① 所有患者入院時均進行GCS評分; ② 所有患者均在入院時行頭顱CT檢查明確顱腦損傷; ③ 所有患者均在外傷后24 h內采集空腹外周靜脈血，采用ELISA法測定血漿NSE濃度(羅氏試劑); ④ 傷后6 h內采集患者外周靜脈血檢測血糖，采用葡萄糖氧化酶法檢測血清葡萄糖含量; ⑤ 隨訪6個月，明確患者預后，并進行GOS分級; ⑥ 對預后GOS分級進行分組，GOSⅠ～Ⅲ級為預后不良組，GOSⅣ～Ⅴ級為預后良好組，并回顧統計分析急性期NSE、血糖、入院時GCS評分對腦外傷患者預后的評估的靈敏度、特異度、約登指數、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值、陰性預測值。

1.3統計學處理

使用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。計量以均值±標準差，組間采用t檢驗。血糖濃度與GCS評分的相關性分析采用線性回歸，協方差檢驗。入院時GCS評分、急性期NSE、血糖對預后的評估，采用卡方檢驗。

2結果

2.1入院時GCS評分與急性期NSE的相關性

隨著入院GCS評分的下降，急性期血漿NSE濃度逐漸上升，且在GCS 3～5分時，3例出現NSE>150 ng/mL。入選的重型顱腦外傷(GCS 3～5分)病例少，離散度較大，組間比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2入院時GCS評分與急性期血糖的相關性

隨著入院GCS評分的下降，急性期血清血糖濃度逐漸上升，呈線性相關。線性回歸方程: Glucose=12.673-(0.389*GCS), 協方差檢驗，P<0.05。

2.3隨訪6個月預后GOS評分與急性期NSE的相關性

顱腦外傷預后越差，急性期NSE越高。GOSⅠ級(死亡)患者急性期NSE與預后良好組急性期NSE差異有統計學意義(P<0.05)。GOSⅢ級(重度殘疾)患者與預后良好組急性期NSE差異無統計學意義。

2.4隨訪6個月預后GOS評分與急性期血糖的相關性

顱腦外傷預后越差，急性期血糖越高。GOSⅠ級(死亡)患者急性期血糖與預后良好組急性期血糖差異無統計學意義，但有升高趨勢。GOSⅡ級(植物生存狀態)、GOSⅢ級(重度殘疾)患者急性期血糖與預后良好組急性期血糖差異無統計學意義，但有升高趨勢。

2.5入院GCS評分、急性期NSE、初期血糖評估預后

將該組病例按照GOS評分分為預后不良組GOSⅠ～Ⅲ級(死亡、植物生存狀態、重度殘疾)，預后良好組GOS Ⅳ～Ⅴ級(中度殘疾、良好)。急性期NSE出現明顯升高拐點在入院GCS 5分，預后GOSⅡ級，選擇急性期NSE拐點為28 ng/mL急性期血糖在GCS 3～5分、GOSⅢ級出現明顯拐點，該均值為10 mmol/L。由此選擇入院時GCS≤5分，急性期NSE≥28 ng/mL，急性期血糖≥10 mmol/L作為評估預后的指標。

入院時GCS評分≤5分作為單一條件評估預后不良(GOSⅠ～Ⅲ級)靈敏度77.8%、特異度88.7%均高于急性期NSE≥28 ng/mL及血糖≥10 mmol/L。入院時GCS評分≤5分聯合急性期NSE≥28 ng/mL，評估預后不良(GOS Ⅰ～Ⅲ級)靈敏度90%、特異度93.6%，約登指數0.836(>0.7)。急性期NSE≥28 ng/mL聯合急性期血糖≥10 mmol/L評估預后不良(GOSⅠ～Ⅲ級)的靈敏度90%，特異度90.2%, 約登指數0.802(>0.7)。入院時GCS≤5分聯合急性期NSE≥28 ng/mL、血糖≥10 mmol/L, 預測預后不良(GOSⅠ～Ⅲ級)靈敏度87.5%, 特異度94.6%, 約登指數0.821(陽預：陽性預測率；陰預：陰性預測率)。

3討論

3.1顱腦外傷后高血漿NSE濃度可預測預后

NSE是一種糖酵解酶，1965年首先被Moore[1]報道。目前發現烯醇化酶有五種同工酶分別是αα、ββ、γγ、αβ、αγ，其中γγ型特異性存在于神經元和神經內分泌細胞中，因此命名為神經元特異性烯醇化酶。當神經元損傷、血腦屏障破壞后，NSE進入腦脊液和血液，因γγ型特異性存在于神經元和神經內分泌細胞中，故其含量可直接反映神經元受損程度。本資料顯示，顱腦外傷越重，入院時GCS評分越低，急性期NSE越高，且死亡組NSE與預后良好組NSE差異有統計學意義，可作為評估顱腦外傷預后指標，與國內外研究報道一致[2-4]。本次研究結果表明急性期NSE≥28 ng/mL單獨評估預后不良時靈敏度低，約登指數<0.7, 但聯合入院時GCS評分≤5或者急性期血糖≥10 mmol/L, 靈敏度可達90%, 約登指數>0.8。急性期NSE可聯合入院時GCS評分或者急性期血糖評估腦外傷患者預后。

3.2顱腦外傷應激性高血糖可預測預后

葡萄糖是中樞神經組織唯一能量物質。本組資料顯示，當顱腦外傷越重，急性期血糖越高。急性期血糖越高，預后越差。此次結果與國內外多項研究一致[5-8]。本研究顯示當NSE≥28 ng/mL且血糖≥10 mmol/L時，提示預后不良靈敏度達90%。袁方等[7]研究血糖≥10 mmol/L是預后不良的獨立危險因素，與本組研究結果一致。血糖在外傷、感染等急性應激期均有所升高。早在1984年Rosner等[9]研究證實顱腦外傷后，去甲腎上腺素含量與血糖呈正相關，腎上腺素可直接促使糖原分解和糖異生過程，從而導致血糖升高。Nobuhiro Moro等[9]研究表明，急性期顱腦外傷后血糖升高可以是有益的，且可在腦外傷急性期注射外源性葡萄糖增加血糖濃度已供腦外傷后腦代謝需求[10-12]。

綜上所述，急性期NSE、急性期血糖與入院時GCS評分能綜合評估顱腦外傷患者病情及預后更加準確。血糖相較于NSE在臨床更易于檢測，且費用低，可推廣[13-14]。重型顱腦外傷急性期血糖動態監測和及時有效地控制血糖水平能否改善腦外傷預后，目前國內外研究結果不一[15-18], 仍需進一步臨床研究。

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收稿日期:2015-08-14

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)23-085-03DOI: 10.7619/jcmp.201523026