小骨窗經外側裂島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血效果觀察

李克和，黃錄茂，雍成明(安徽醫科大學附屬巢湖醫院，安徽巢湖238000)

小骨窗經外側裂島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血效果觀察

李克和，黃錄茂，雍成明
(安徽醫科大學附屬巢湖醫院，安徽巢湖238000)

摘要:目的探討小骨窗經外側裂島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法53例HICH患者，均為基底節區出血。均于發病6 h內行微創手術治療，其中行小骨窗經外側裂島葉入路手術30例(外側裂組)，小骨窗經顳葉皮質入路手術23例(皮層組)。比較兩組術后1天血腫清除及再出血情況;術后1個月行格拉斯哥預后評分(GOS)評價近期療效;術后6個月行日常生活能力量表(ADL)評分評定遠期療效。結果外側裂組、皮質組血腫清除＞95%者分別為28例、15例(P＜0.05)，再出血分別為1例、6例(P＜0.05)。兩組術后1個月GOS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6個月外側裂組ADL分級為Ⅰ級者明顯多于皮質組(P＜0.05)。結論小骨窗經外側裂島葉入路手術治療HICH效果優于小骨窗經顳葉皮質入路手術。

關鍵詞:高血壓腦出血;小骨窗顯微手術;外側裂島葉入路;顳葉皮質入路;基底節區

高血壓腦出血是指繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病［1］，具有發病率高、病情進展快、致死率和致殘率高等特點［2］。基底節區是出血的最常見部位，約占70%。近20年來，顯微手術的優點為手術創傷小、手術時間短，患者病死率低［3～5］，目前在HICH的治療中應用廣泛。小骨窗手術屬于顯微手術，又稱“鎖孔”手術，特別適合于基底節區出血或出血部位表淺者，其傳統的手術入路為經顳葉皮質入路。本研究探討觀察小骨窗經外側裂島葉入路治療HICH的手術效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2006年4月～2014年3月安徽醫科大學附屬巢湖醫院神經外科診治的HICH患者53例，其中男34例、女19例;年齡54～68(60.5 ±6.5)歲;高血壓史2～20(6±1.5)年;左側基底節區出血25例、右側基底節區出血28例，出血量為31～47(39.5±5.3)mL。術前均未發生腦疝，GCS 為6～13(9±3.0)分，意識狀況均為Ⅱ、Ⅳ級;血壓均維持在120～160/70～90mmHg。除外顱內動脈瘤、腦血管畸形等疾病所致顱內出血，以及伴有凝血功能異常、器官功能衰竭等手術禁忌證者。將53例患者隨機分為外側裂組30例、皮層組23例，兩組性別、年齡、出血量等資料具有可比性。

1.2治療方法兩組均于發病6 h內行顯微手術清除基底節區血腫。皮層組手術采用小骨窗經顳葉皮質入路:氣管插管全身麻醉，根據頭顱CT確定血腫位置和手術切口，采用4～5 cm直切口，銑刀銑出直徑為2.5～3.0 cm的小骨窗，十字形切開硬膜;于顳上回或顳中回皮質先行微創血腫穿刺術，抽出部分血腫減壓后，沿穿刺方向造0.5 cm×1.0 cm瘺口，濕腦棉保護腦組織，顯微鏡下向深處造瘺［6］，術中注意保護血管;到達血腫腔清除血腫后，生理鹽水反復沖洗血腫腔，檢查有無細小出血點，低電流電凝止血，直到沖洗的生理鹽水變得澄清為止，血腫腔內予以止血纖維或明膠海綿覆蓋;留置血腫腔引流管(3～5d拔除)，分層關顱。術中注意血壓變化，囑咐麻醉師配合穩定血壓。外側裂組手術采用經外側裂島葉入路:氣管插管全身麻醉后，翼點入路，額顳部行長4～5 cm弧形或直行切口，銑刀銑下骨瓣，形成約2.5 cm×3.0 cm小骨窗，四周懸吊硬腦膜后，十字型切開硬腦膜;顯微鏡下采用側裂額側入路在外側裂蛛網膜上做一小切口，排放腦脊液，緩慢鈍性分離外側裂處腦組織外粘連的蛛網膜和解剖血管外包膜，并用濕腦棉隔離保護外側裂血管，如側裂靜脈、大腦中動脈及其分支小血管;繼續用顯微神經剝離子剝離側裂溝，暴露島葉后，選擇島葉表面無血管區穿刺確定血腫腔，雙極電凝燒灼島葉皮質切開島葉，進入血腫腔，清除血腫，生理鹽水反復沖洗血腫腔，明確微小的出血部位，以低功能電凝徹底止血，確定無活動性出血后創腔貼敷止血紗布;嚴密縫合

硬腦膜后根據術后顱內壓情況決定是否復位骨瓣，常規關顱。

1.3術后處理兩組術后均控制血壓，維持在110～140/60～90mmHg;應用20%甘露醇減輕腦水腫，降低顱內壓;定期復查頭顱CT，了解血腫清除情況、有無再次出血及水腫等;預防肺部感染、尿路感染、應激性消化道潰瘍等并發癥發生，注意電解質、血糖變化;盡早進行康復支持治療。

1.4療效判定①術后第1天復查頭顱CT，觀察血腫清除及再出血情況。②術后1個月時行采用GOS評價近期療效: 1分為死亡; 2分為幾乎無反應，植物狀態; 3分為意識清醒，日常生活需要他人照料，嚴重殘疾; 4分為可獨立生活，中度殘疾; 5分為能正常生活，恢復良好。③術后6個月時行日常生活能力量表(ADL)評分判定遠期療效:Ⅰ級為完全恢復日常生活能力，Ⅱ級為部分恢復或可以獨立生活，Ⅲ級為需人幫助才能行走，Ⅳ級隨訪情況為臥床但保留意識清醒，Ⅴ級為植物狀態。

1.5統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。計數資料比較采用χ2或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組均順利完成手術。術后第1天復查頭顱CT顯示:外側裂組血腫清除＞95% 28例、75%～95% 2例，皮質組分別為15、8例，外側裂組血腫清除＞95%的例數多于皮質組(P＜0.05);外側裂組再出血1例，皮質組6例，外側裂組再出血例數少于皮質組(P＜0.05)。

術后隨訪6個月，術后1個月死亡2例，每組1例，1例死于肺部感染; 1例合并心臟病、糖尿病，因中樞性循環衰竭而死亡。

外側裂組術后1個月GOS評分為5、4、3、2、1分分別為12、9、7、1、1例，皮質組分別為5、7、8、2、1例，兩組比較，P＞0.05。外側裂組術后6個月ADL分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為13、8、6、1、1例，皮質組分別為4、6、5、5、2例，外側裂組Ⅰ級者明顯多于皮質組(P＜0.05)。

3　討論

HICH出血部位最常見于基底節殼核區，占HICH的60%～70%［7］?；坠潊^腦出血小骨窗手術通常采用傳統的經顳葉皮質入路。該入路術中需切開顳上回或顳中回皮質，因手術從正常腦組織造瘺進入血腫腔，故易損傷正常腦組織;同時造瘺需要腦壓板長時間持續牽拉，有時需要電凝閉塞微小血管，易導致腦壓板切割傷或局部腦組織缺血，加重神經功能缺失，甚至可能引起永久性神經功能缺損，出現偏癱、語言功能障礙、癲癇等。該入路手術術中為避免過度牽拉腦組織尋找出血點引起的新損害，碰到小的滲血通常采用止血材料壓迫止血，術后再出血發生率較高。小骨窗經外側裂島葉入路利用腦部的自然解剖間隙［8］，通過最短的切開路徑進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫、止血［9］;顯微鏡下可準確分離側裂腦血管，腦血管損傷發生率低［10］。該術式術中分開外側裂至關重要，對手術者的技術要求較高。高志波等［11］報道，對于基底節區HICH患者，小骨窗經外側裂島葉入路手術效果優于經顳葉皮質入路。因為經外側裂島葉入路較經顳中回皮質入路進入血腫腔距離短，側裂解剖后島葉皮層距離血腫最近，切開島葉皮層即可見到血腫;不需破壞皮質功能區及深部腦組織，對語言中樞及視束等重要功能區無附加損傷;由此入路分離解剖外側裂，釋放腦脊液，既可降低顱內壓，又能充分暴露手術視野，準確、快速清除腦內血腫;此入路更接近支配基底節區的穿支血管，距出血血管最近，容易顯露并控制出血點，清除血腫更為徹底，電凝止血更為可靠，再出血發生率低，有利于術后神經功能恢復［12］。該入路術式術中分開外側裂至關重要，對手術者的技術要求較高;手術時間相對較長，不利于快速減壓［13］。

手術清除血腫率和術后再出血情況是評價腦出血手術效果的重要指標。有學者認為，術中不必追求清除全部血凝塊［14］;但亦有人認為，清除血腫越徹底繼發性損害越輕，恢復越好［15］。本研究術后第1天復查頭顱CT示，外側裂組血腫清除＞95% 28例、75%～95% 2例，皮質組分別為15、8例，外側裂組血腫清除＞95%的例數多于皮質組;外側裂組術后6個月ADL分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別為13、8、6、1、1例，皮質組分別為4、6、5、5、2例，外側裂組Ⅰ級者明顯多于皮質組。外側裂組再出血1例，皮質組6例，外側裂組再出血例數少于皮質組。兩組術后1個月GOS評分差異無統計學意義，但術后6個月外側裂組ADL分級為Ⅰ級的例數明顯多于皮質組。上述結果提示，小骨窗經外側裂島葉入路手術治療HICH的效果優于小骨窗經顳葉皮質入路手術;清除血腫越徹底，患者遠期預后越好、術后再出血率越低。

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收稿日期:( 2015-03-29)

通信作者:黃錄茂，E-mail: 893029109@ qq.com

文章編號:1002-266X(2015)36-0039-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R743.34

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.014