下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法及置釘效果觀察

王永慶，田偉，張貴林，張波(北京積水潭醫院，北京100035)

下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法及置釘效果觀察

王永慶，田偉，張貴林，張波
(北京積水潭醫院，北京100035)

摘要:目的探討下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法，觀察置釘效果。方法下胸椎手術患者100例，均行胸腰椎CT掃描，并進行胸腰椎三維重建，觀察T(11)、T(12)橫突是否存在類似腰椎乳突、副突的突起。將雙側存在兩突起的患者數據導入SKRYGER手術導航儀。以兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點，置入螺釘。術后進行X線和CT檢查，觀察置釘效果。結果T(11)、T(12)雙側橫突存在乳突、副突結構患者20例，均行T(11)、T(12)椎弓根螺釘固定。其中，T(11)雙側置釘7例，共14枚螺釘; T(12)雙側置釘16例，共32枚螺釘。術后均未出現相應神經刺激癥狀; X線片示椎弓根釘位置良好; CT掃描示T(11)螺釘輕度穿破外皮質3枚、T(12)螺釘輕度穿破外皮質2枚，椎弓根內皮質均未受損。結論對于存在T(11)、T(12)雙側橫突兩突起結構的下胸椎手術患者，選擇兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點，置釘效果較好。

關鍵詞:胸腰椎疾病;椎弓根螺釘置入;下胸椎;內固定

研究發現，腰椎椎弓根螺釘置入的精度和可操作性較好［1～5］;但目前尚無標準的胸椎椎弓根螺釘置入方法。臨床實踐發現，下胸椎(T11、T12)椎弓根螺釘固定較常見。手術中發現，下胸椎結構與其他胸椎顯著不同，更接近于腰椎結構，在其橫突末端常有兩個突起，類似于腰椎乳突、副突所組成的“人字嵴”的外嵴;因此推測，以腰椎椎弓根螺釘置入的方法可以準確置入胸椎椎弓根釘。本研究探討下胸椎手術患者椎弓根螺釘置入方法，并觀察置釘效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1～4月在北京積水潭醫院脊柱外科治療的下胸椎手術患者100例。其中，男50例、女50例;年齡18～76歲;椎體骨折33例，椎間盤突出及椎管狹窄64例，黃韌帶骨化3例。

1.2螺釘置入方法患者均行胸腰椎CT掃描，并進行三維重建，觀察T11、T12橫突是否存在類似腰椎乳突、副突的突起。將T11、T12雙側橫突存在兩突起患者的三維重建數據導入SKRYGER手術導航儀，在T11、T12以兩突起為標記置入螺釘。螺釘置入點:兩突起間連線靠近上位突起的根部，類似于腰椎“人字嵴”外嵴頂點處。在重建圖像上分別沿椎弓根上下和內外壁皮質作延長線，考察該置入點與椎弓根各壁的位置關系，以及椎弓根螺釘的準確性。

1.3置釘效果觀察方法術后進行X線和CT檢查，觀察螺釘與椎弓根的位置關系。若螺釘穿破椎弓根內外皮質，則按其程度分為輕度(僅螺釘、螺紋破壞皮質)、中度(螺釘穿出皮質小于螺釘半徑)、重度(螺釘穿出皮質大于螺釘半徑，但小于螺釘直徑)、極重度(螺釘穿出皮質大于螺釘直徑，即螺釘位于椎弓根之外)。

2　結果

100例存在T12雙側橫突兩突起結構，54例存在T11雙側橫突兩突起結構，14例存在T11左側橫突兩突起結構，13例存在T11左側橫突兩突起結構，20例存在T11、T12雙側橫突兩突起結構(男13例、女7例，年齡18～71歲、平均42.6歲)。對20例T11、T12雙側橫突兩突起結構患者均行T11、T12椎弓根螺釘固定，所選椎弓根釘入點均在椎弓根上下壁或左右壁皮質延長線范圍內，螺釘均準確位于椎弓根內。其中T11雙側置釘7例，共14枚螺釘; T12雙側置釘16例，共32枚螺釘。術后均未出現相應神經刺激癥狀; X線片示，椎弓根釘位置良好; CT掃描示，T11螺釘輕度穿破外皮質3枚，T12螺釘輕度穿破外皮質2枚，椎弓根內皮質均未受損。胸腰椎CT掃描三維重建圖像，見插頁Ⅴ圖16。

3　討論

目前，胸椎椎弓根螺釘置入點的選擇標準尚未同腰椎一樣有準確定論。早期研究多將所有胸椎視為具有同樣結構。Krag、Roy-camill等［3，6］建議，胸椎經椎弓根螺釘插入進針點位于橫突與關節突關節中線交點，類似于腰椎椎弓根螺釘置入點。但是Vaccaro、Suk等［7，8］發現，胸椎的椎弓根中心位于橫突上緣，而不是橫突基底中點，故主張以橫突基底上緣為椎弓根螺釘進針點。An等［9］主張，進釘點位于關節突中部下方1 mm。隨著研究的不斷深入，研究者發現不同節段的胸椎其椎弓根軸心在椎板后的投影位置與關節突和橫突的關系并不相同。Ebraheim等［10］通過影像學研究發現，T1～T2椎弓根中心位于上關節突外緣內7～8 mm，橫突中線上3～4 mm; T3～T12椎弓根中心位于上關節突外緣內4～5 mm，橫突中線上5～8 mm。Louis［11］認為，不同胸椎節段采用不同的進釘點，T3以上在關節突下3 mm或關節突外緣內3 mm，T4～T10位于關節突外緣更內側。因此，以一種“標準”的方式對所有胸椎的椎弓根進行定位，顯然是不合理的。為提高胸椎椎弓根螺釘進針準確性，Xu等［12］提出切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘;目前，這一方法已經為很多臨床醫生所采用。

臨床實踐中發現，由于疾病譜的關系，絕大多數椎弓根螺釘放置在下胸椎特別是T11、T12位置。T11、T12與其他胸椎的后方結構顯著不同，其橫突的兩個突起類似于上腰椎結構，可將其稱為胸椎的乳突、副突［13］。本研究病例均存在T12雙側橫突兩突起結構，存在T11雙側橫突兩突起結構者占54%，一側兩突起結構者占27%，19%沒有明顯的雙突起結構。T11、T12雙側橫突存在兩突起結構患者20例，均行T11、T12椎弓根螺釘固定，所選椎弓根釘入點均在椎弓根上下壁或左右壁皮質延長線范圍內，螺釘均準確位于椎弓根內;術后均未出現相應神經刺激癥狀，X線片示椎弓根釘位置良好。該方法簡單，效果好，無需像其他胸椎椎體置釘一樣，尋找辨認關節突和橫突及兩者間的關系，或切除過多的椎板骨質。

準確的螺釘入點是準確椎弓根置釘的關鍵，但是螺釘角度、長度和直徑也是影響置釘準確性的重要因素。本研究術后CT顯示，T11螺釘輕度穿破外皮質3枚、T12螺釘輕度穿破外皮質2枚。其原因可能是螺釘角度或直徑評估不準確。此外，脊柱外科醫生敏銳手感的培養、置釘技術的掌握、術前仔細研究影像學資料，均是準確置釘的要求，特別是在椎體有移位、側彎、旋轉等異常狀態時。此外，理想的手術輔助導航技術引入，使螺釘置入的每一步均在可視的狀態下完成，這可能是椎弓根準確置釘的最終解決方案。本研究采用SKRYGER手術導航儀，屬于主動發射紅外導航，其骨性精度可達0.3 mm，已在臨床廣泛應用［14，15］。

總之，對于存在T11、T12雙側橫突兩突起結構的下胸椎手術患者，選擇兩突起間連線靠近上位突起的根部為螺釘置入點，置釘效果較好。

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(收稿日期:2014-08-02)

文章編號:1002-266X(2015) 20-0067-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.027