產前綜合干預模式對初產婦分娩應對能力及分娩結局的影響研究

李靜 葉彩眉

[摘要] 目的 探討產前綜合干預模式對初產婦分娩應對能力的效果及其可能對分娩結局產生的影響。 方法 將2012年1月～2014年2月入選的417例初產婦采用隨機數字表法分為干預組214例與對照組203例，孕周28周后，給予對照組產婦常規產檢與護理，干預組則在對照組基礎上根據自我效能感來源的四個途徑實施產前綜合干預。 結果 干預后對照組OE-16評分與EE-16評分僅有小幅度增加，而干預組增加顯著，干預前、后與對照組比較均有統計學意義（P<0.05）；干預后干預組CCB評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組產時疼痛程度顯著輕于對照組，與對照組比較差異具有高度統計學意義（P<0.01）；此外，除新生兒1 min Apgar評分組間比較無明顯差異外（P>0.05），干預組總產程時間較對照組短（P<0.05），且剖宮產率也較對照組低（P<0.05）。 結論 產前綜合干預對提高初產婦的分娩自我效能感水平與分娩應對能力有益，是一種降低剖宮產率的重要護理舉措，值得在產科臨床進一步推廣應用。

[關鍵詞] 產前綜合干預；自我效能；分娩應對能力；分娩結局

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0116-04

分娩是胎兒脫離母體成為獨立存在個體的一段時期與過程，通常情況下產婦和胎兒是具有自行完成分娩的能力的，無意外狀況均應視為一個正常、自然且健康的過程。然而，從上世紀80年代開始，剖宮產率在世界范圍內均表現出了逐年增高的趨勢，乃至成為了國際上普遍關注的公共衛生問題之一，據世界衛生組織（WHO）的近期相關報告顯示，目前我國的剖宮產率高達50%左右，為全球最高[1，2]。由此可見，我國的剖宮產率已到了不得不加以遏制的程度。而國內的相關研究資料還進一步顯示，導致我國剖宮產率在近年來快速上升的因素也是多方面的，如產婦害怕分娩疼痛或誤認為剖宮產必然較自然分娩更安全等，繼而在無任何醫學指征的情況下仍要求進行剖宮產[3]；另也有研究認為[4]，若產前出現緊張焦慮等負性心理將導致產婦的疼痛閾明顯下降，而且將伴隨出現神經內分泌及某些生命體征的變化，如兒茶酚胺釋放量增加與血壓升高等將增加發生胎兒窘迫的幾率。自我效能感（Self-efficacy）是由美國著名心理學家班杜拉首次提出的一種理論[5]，相關研究顯示其可作為行為實施與變化的強預測因子。本研究即通過對初產婦實施產前綜合護理干預以觀察其自我效能變化，進而觀察本護理模式對初產婦分娩應對能力及分娩結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象來源 本次入選對象均為2012年1月～2014年2月我院接受定期產檢并待產的初產婦。

1.1.2 納入標準 選擇年齡為18～35歲、孕周為28～37周的初產婦，參考莊依亮主編的《現代產科學》[6]，均未表現有諸如瘢痕子宮、異常胎位、胎兒窘迫以及其他嚴重妊娠并發癥與合并癥等任何剖宮產指征者，均具清晰意識并簽署由我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.1.3 排除標準 表現有明顯剖宮產指征者、合并有精神疾病現病史與既往史者、產婦或其家屬不愿意合作者、有參加過專門孕產婦學校學習者。

1.1.4分組與基線資料比較 共入選417例初產婦，將所有入選者按隨機數字表法分為干預組與對照組，其中干預組214例，對照組203例，兩組產婦的基線資料情況見表1，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

孕周28周后，對照組產婦給予常規產檢與護理，而干預組則在對照組基礎上根據自我效能感來源的四個途徑實施產前綜合干預，具體方法如下：

1.2.1 直接性經驗 該途徑采取分娩知識教育與拉瑪澤呼吸分娩法訓練相聯合的方式，其中分娩知識教育內容主要包括產程介紹、不同分娩方式利弊分析以及如何應對分娩疼痛等，而拉瑪澤呼吸分娩法的主要訓練項目則包括了產前運動、神經肌肉控制和呼吸配合等。個別訓練項目應密切練習進展并給予積極指導與鼓勵。每周三安排一次30 min的集體練習，其中的第1、4次分別加30 min的理論學習，到37孕周時均能實施9次干預。最后拉瑪澤呼吸分娩法需囑咐孕產婦堅持每天在家練習1次，做好隨訪督促。

1.2.2替代性經驗 安排已成功應對自然分娩的產后婦女與本組孕產婦在37孕周后開展交流互動，一并開展分組討論，以此為本組孕產婦提供正面榜樣并促使其獲得替代性效能信息，最終達到增強對自然分娩的信心的目的。

1.2.3引導性勸說 根據孕產婦自身具體的生理心理條件給予妥善的引導與鼓勵，并幫助其建立起與產程相關聯的恰當性目標，之后再參照這些目標幫助其進行自身行為評價，發現問題后給予針對性處理，并在該過程中通過一定的交流勸說使其逐漸建立“我可以達成該目標”的信心，以此實現自我完善、調節與強化的目的。

1.2.4全面性支持 要求孕產婦家屬盡量與患者一同參與全程干預，這是幫助孕產婦獲得有效社會支持的重要措施，繼而在較大程度上降低某些家庭因素對孕產婦分娩自我效能的消極影響，盡最大努力讓孕產婦在產前始終維持一種相對穩定的身心狀態。

1.3 效果評價

1.3.1分娩自我效能量表評分 采用香港學者Wan-Yin于2008年制定的簡化版分娩自我效能量表（CBSEI-C32）[7]，共包括32個條目，該32個條目又細分為兩個平行量表，分別為結果期望（OE-16）與自我效能期望（EE-16），各條目評分均采用10分制，“1分”表示無任何幫助或完全否定，“10”分表示非常有幫助或非常肯定，即每分量表的分值均在16～160范圍內，求和即為量表總分。

1.3.2分娩應對量表評分 采用Wan-Yin于2008年制定的簡化版分娩應對量表（CCB），共包括16個條目，同時采用李克特4點量表形式，被試者根據自身情況對每個項目做出回答，且只需回答“從不”、“很少”、“有時”、“經常”，并以1、2、3、4分分別與之對應，以此計算總分值應在16～64分之間。

1.3.3視覺模擬量表評分 即VAS量表評分，0表示無痛，10表示不可耐受的劇烈疼痛，本次劃分為4個等級：0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差。

1.3.4 其他觀察指標 觀察分娩的總產程時間、新生兒1 min Apgar評分以及剖宮產率。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對本次數據進行分析處理，計量資料采用（x±s）表示，計數資料采用率（%）表示，檢驗方法分別采用t檢驗與χ2檢驗，取α=0.05。

2 結果

2.1干預前后兩組孕產婦的分娩自我效能評分比較

干預前兩組孕產婦組間OE-16評分與EE-16評分比較均無統計學意義（P>0.05），干預后對照組OE-16評分與EE-16評分僅有小幅度增加，而干預組增加比較顯著，與干預前及干預后對照組比較均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組孕產婦的分娩自我效能評分比較（x±s，分）

注：與對照組干預后比較，#P<0.05

2.2 產前綜合干預對兩組孕產婦CCB評分的影響

干預后分別對干預組與對照組孕產婦進行CCB評分，其組間比較結果顯示，干預組CCB評分顯著高于對照組，有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 干預后兩組孕產婦CCB評分比較（x±s，分）

2.3兩組孕產婦其他觀察指標結果比較

干預組產時疼痛程度顯著輕于對照組，與對照組比較具有極顯著性（P<0.01）；新生兒1 min Apgar評分組間比較無明顯差異（P>0.05），干預組總產程時間顯著短于對照組（P<0.05），同時剖宮產率也顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

產婦對分娩壓力的處理方式在很大程度上取決于其所具有的自我效能水平，故自我效能將在很大程度上影響孕產婦對自然分娩的最終選擇[8]。為提高孕產婦尤其是初產孕產婦的自我效能水平，在其分娩前給予有效的產前護理干預對其順利成功分娩非常關鍵，同時這也是提升產痛閾值、縮短產程時間以及降低剖宮產率的重要護理途徑。

筆者認為，自我效能是一種以自信理念為基礎的抵御某些方面風險的能力，其核心在于對“我能做什么”的一種認知，而這個認知實際上又可較為客觀地反映出該個體對各種外來因素的控制感[9]。關于本研究所運用到的直接性經驗、替代性經驗、引導性勸說以及全面性支持等幾種干預方法，學者Lowe認為[10]，該四種干預方法應是互為關聯的，將共同對孕產婦的自我效能產生影響。具體來說，大量的臨床經驗告訴我們，如一個孕產婦怎樣能夠將從不同渠道獲得的經驗或支持因素應用到分娩過程將直接影響到其分娩自我效能的提升程度[11-13]，而只有在自我效能獲得提升后，孕產婦對分娩疼痛的耐受度或是戰勝分娩疼痛的自信心均有望獲得更好地改善，繼而從總體上提升其分娩應對能力，而當分娩應對能力獲得提升后，又可反過來進一步促進自我效能的提高，最終構成一種成功的良性循環[14]。本研究將上述四個因素作為干預途徑，其目的就是要整體提高初產婦對分娩的認知水平和分娩自我效能及分娩應對能力。另有研究指出[15]，如果可以增強產婦一定的意識活動，那么其在分娩過程中對疼痛的感知就勢必會被相對削弱。而如拉瑪澤呼吸分娩法即是根據這樣的原理在消除產婦緊張情緒的同時，其更為顯著的功效則是顯著降低了大腦皮質對疼痛的感應水平，故疼痛感受將在很大程度上被消減。同時在拉瑪澤呼吸分娩法訓練過程中，還能確保對初產婦的掌握情況進行動態監測，及時將其掌握程度告知以進一步幫助其獲得成功體驗，這也是增強分娩自我效能的重要途徑[16]。而且在此基礎上，通過這一系列的訓練，再加上已獲得成功榜樣的暗示以及家庭的充分支持，故產婦也更能在生產過程中做到更好地放松肌肉，更積極地調動自身主觀能動性參與分娩過程，且更有信心在產痛與分娩過程中始終保持鎮定，最終更好地提升產力使產程加快直到將嬰兒娩出，同時也更好地規避了難產或手術產。

綜上所述，結合本研究結果，我們認為產前綜合干預可提高初產婦的分娩自我效能感水平，提高分娩應對能力，降低初產婦對分娩疼痛的感知水平，縮短總產程時間，降低剖宮產率，是一種確保母嬰安全的重要護理舉措，值得在產科臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2014-09-11）