腹腔鏡下抽芯式輸卵管切除法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的研究

葉玲芳，汪期明

國(guó)內(nèi)外已有大量的研究證實(shí)，輸卵管積水降低體外受精-胚胎移植（IVFET）的妊娠率、種植率，并使自然流產(chǎn)率增加。針對(duì)輸卵管積水治療的方法主要包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)及宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)等。而其中輸卵管切除術(shù)，已被臨床廣泛應(yīng)用，其被認(rèn)為可明顯提高臨床妊娠率、種植率，降低異位妊娠率和流產(chǎn)率。但有可靠數(shù)據(jù)顯示IVF-ET前行輸卵管切除術(shù)會(huì)減少卵巢的血供，可能導(dǎo)致卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)降低，影響獲卵率。本研究擬對(duì)抽芯式輸卵管切除法及傳統(tǒng)輸卵管切除法后卵巢儲(chǔ)備功能的變化進(jìn)行比較，以期尋找更佳的IVF-ET前預(yù)處理輸卵管積水的手術(shù)方式。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2013年 6月至2015年1月于寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心就診，在IVF-ET術(shù)前需行腹腔鏡下單側(cè)積水輸卵管切除的不孕患者共78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于40歲；陰道B超及輸卵管造影提示單側(cè)輸卵管積水；術(shù)前基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查正常，測(cè)定基礎(chǔ)內(nèi)分泌前3個(gè)月內(nèi)未用過(guò)激素類(lèi)藥物史，無(wú)其他內(nèi)分泌疾病史；既往無(wú)卵巢及輸卵管手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)即進(jìn)入IVF-ET流程；術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；因其他因素失訪。按手術(shù)方法不同分為A、B兩組。A組35例，采取抽芯式輸卵管切除法；B組43例，采取傳統(tǒng)輸卵管切除法。A組年齡23～38歲，平均（29.48±4.43）歲；不孕年限2～10年，平均（4.05±2.28）年；輸卵管評(píng)分（25.51±13.24）分。B組年齡24～37歲，平均（30.37±3.36）歲；不孕年限1～9年，平均（3.46±1.85）年；輸卵管評(píng)分（22.65±11.42）分。兩組年齡、不孕年限差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 輸卵管病變?cè)u(píng)分方法 所有患者均行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中對(duì)輸卵管進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用金一等[1]使用的評(píng)分系統(tǒng)：根據(jù)輸卵管粘連質(zhì)地、通暢程度、傘端結(jié)構(gòu)，分為輕度(1～7分)、中度(8～15分)、重度(16～48分)。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）：抽芯式輸卵管切除法[2]（本實(shí)驗(yàn)中采取的手術(shù)方式對(duì)文獻(xiàn)[2]所述方法稍作改良）：在腹腔鏡下，向輸卵管的漿膜層下注入 0.9%氯化鈉注射液，使輸卵管的漿膜層與輸卵管組織充分分離。自輸卵管峽部向傘端，用超聲刀，依次打開(kāi)包繞輸卵管的臟層腹膜漿膜層至壺腹部，游離管芯，于峽部切斷，緊鄰輸卵管管芯下緣離斷輸卵管，出血點(diǎn)予雙極點(diǎn)狀電凝；（2）傳統(tǒng)輸卵管切除法：自輸卵管傘端予雙極電凝、剪刀切斷輸卵管系膜至宮角處，離斷輸卵管。

1.2.3 卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估 所有患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月于月經(jīng)期第1～4天上午抽取上肢靜脈血檢測(cè)血促卵泡生成素（FSH）和雌二醇（E2）值。經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）(雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù))。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。 ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前基礎(chǔ)FSH、E2水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.96，均 ＞0.05）；兩組間術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.78、2.29，均 ＜0.05）；兩組間術(shù)后3個(gè)月E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.02，＞0.05）。其中A組、B組分別有3例、18例患者術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)FSH大于8mIU/mL，且均發(fā)生于輸卵管病變較重的患者。A組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)FSH、E2水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.60，均 ＞0.05）；B組術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)FSH水平較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.15，＜0.05），B組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月 E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.35，＞0.05）；B組術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.20， ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組間患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及同組術(shù)前、術(shù)后FSH、E2及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)比較

3 討論

IVF-ET是目前治療輸卵管因素不孕的安全有效方法。目前有很多文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管積水未處理可降低IVF-ET種植率、臨床妊娠率，并導(dǎo)致自然流產(chǎn)率增加。其可能原因包括機(jī)械性沖刷、胚胎毒性、降低子宮內(nèi)膜容受性、抑制卵巢功能、降低子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流、改變精子運(yùn)動(dòng)及抑制受精過(guò)程等。國(guó)外學(xué)者研究表明，切除積水的輸卵管，可明顯提高臨床妊娠率、種植率，降低異位妊娠率和流產(chǎn)率[3-4]。趙靜等[5]納入中國(guó)輸卵管積水不孕患者IVF-ET術(shù)前行輸卵管切除術(shù)預(yù)處理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）共9個(gè)，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示IVF-ET術(shù)前行輸卵管切除術(shù)預(yù)處理，增加了患者受精率及臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率，不影響促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）刺激天數(shù)、絨毛膜促性腺激素（HCG）日E2水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及異位妊娠率。本研究中采取傳統(tǒng)輸卵管切除法的患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能較術(shù)前下降，這可能與傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)破壞同側(cè)輸卵管系膜間的弓狀血管和神經(jīng)有關(guān)。IVF-ET術(shù)前亦有采用輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管近端堵塞術(shù)等提高臨床妊娠率，保護(hù)卵巢血供。但輸卵管近端結(jié)扎術(shù)會(huì)使積水漪留于輸卵管腔內(nèi)，形成較大輸卵管囊腫而導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)、輸卵管囊腫壓迫同側(cè)系膜血管、導(dǎo)致卵巢血運(yùn)受損,獲卵數(shù)目減少，輸卵管近端堵塞術(shù)則需要特殊的器械與材料,而且栓堵材料長(zhǎng)時(shí)間滯留于人體內(nèi)具有潛在危害。郝翠芳等[2]提出了腹腔鏡下抽芯式輸卵管切除法。

單江靜等[6]在他們的研究中采取了抽芯式的輸卵管切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸卵管切除術(shù)和輸卵管近端阻斷術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能均沒(méi)有造成影響，且促排卵后IVF-ET的結(jié)局無(wú)明顯差異。BAO等[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)不干擾卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢反應(yīng)，臨床妊娠率高于傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)。

有大量的研究已表明，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能已足夠反應(yīng)卵巢急性損傷后的恢復(fù)情況[8-10]；本研究所有患者均在術(shù)后3個(gè)月評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。本研究中A組患者采取抽芯式輸卵管切除法，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的FSH、E2及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），提示卵巢儲(chǔ)備功能不影響，但B組采取傳統(tǒng)式輸卵管切除法卵巢儲(chǔ)備功能下降，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其中有18例患者術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)FSH大于8 mIU/ml，而A組中僅有3例術(shù)后3個(gè)月基礎(chǔ)FSH大于8 mIU/ml，兩者均發(fā)生于輸卵管病變較嚴(yán)重的患者，考慮病變嚴(yán)重的輸卵管，其系膜往往與周?chē)M織粘連致密，術(shù)中分解粘連過(guò)程中極易損傷輸卵管系膜內(nèi)的血管弓及卵巢門(mén)血管，從而影響卵巢功能。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究中所采用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的方法各異，且缺乏特異及敏感的獨(dú)立指標(biāo)。Venturella等[11]建立了一個(gè)新的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能模型，被稱為OvAge（OvaryAge），他們認(rèn)為這是一個(gè)簡(jiǎn)單明了可以被推廣的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能模型。而其中一個(gè)指標(biāo) AMH（抗苗勒管素），是近年研究較多的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要的內(nèi)分泌指標(biāo)，預(yù)測(cè)價(jià)值高于FSH、E2及抑制素B。本院暫未能檢測(cè) AMH，今后如引進(jìn)AMH檢測(cè)，可采取OvAge方法評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，以便能更真實(shí)、更準(zhǔn)確的反應(yīng)各種輸卵管手術(shù)后對(duì)卵巢功能的影響，為臨床提供診療依據(jù)。

總而言之，抽芯式輸卵管切除法保留了輸卵管系膜內(nèi)的血管弓，不影響卵巢功能，可以作為IVF-ET術(shù)前預(yù)處理輸卵管積水的首選手術(shù)方式，并且需注意手術(shù)中盡量使用對(duì)卵巢損傷小的能量器械，如用超聲刀切割、雙極電凝止血,避免采用單極電凝切割與止血。且該種手術(shù)方式并可以推廣應(yīng)用于其他因素需行輸卵管切除術(shù)的患者。

[1]金一,朱瑾.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院10年輸卵管性不孕癥回顧性分析-一種新輸卵管評(píng)分系統(tǒng)的探討[M].上海:復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院,2009:9-44.

[2]都翠芳,包洪,曲慶蘭,等.腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)[J].中國(guó)生育健康雜志.2007,18(7):175-176.

[3]HammadiehN,AfnanM,EvansJ,et al.A postal survey of hydrosalpinx managementpriortoIVFintheUnitedKingdom[J].Hum Reprod,2004,19(4):1009-1012.

[4]Strandel A,Thorburn J,Wallin A.The presence of cytokines and growth factors in hydrosalpingeal fluid[J].J Assist Reprod Genet,2004,21(7):241-247.

[5]趙靜,茍江,李東紅,等.中國(guó)輸卵管積水不孕患者IVF-ET術(shù)前輸卵管切除預(yù)處理的必要性及安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(9):1039-1046.

[6]單江靜,張松英.腹腔鏡下不同手術(shù)方式治療輸卵管積水對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2012.10（2）:138-140.

[7]Bao H C,Hao CF,Wang MM,et al.Assisted preproduction of pretreatment with laparoscopic"Core-pulling"rosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer[J].Journal of Reproduction﹠Contraception,2010,21(3):147-154.

[8]Somigliana E,Berlanda N,Benaglia L,et al.Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve:a systematic review on serum antimullerian hormone levelmodi fications[J].FertilSteril,2012,98:1531-1538.

[9]Biacchiardi C,Piane L,Camanni M,etal.Laparoscopic stripping of endometriomas negatively affects ovarian follicular reserve even if performed by experienced surgeons[J].Reprod Biomed Online,2011,23:740-746.

[10]Farzadi L,Nouri M,Ghojazadeh M,et al.Evaluation of ovarian reserve after laparoscopic surgery in patients with polycysticovarysyndrome[J].Bioimpacts,2012,2:167-170.

[11]VenturellaR,LicoD,SaricaA,etal.OvAge:a new methodology to quantify ovarian re serve combining clinical,biochemical and 3D-ultrasonographicparameters[J].JOvarian Res,2015,8(1):21.