腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與單純陰式子宮切除術臨床效果比較

李亮，潘衛平

目前臨床對于子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能障礙性子宮出血及上皮內瘤樣病變患者，如無生育要求，常規行子宮切除治療[1]。傳統開腹子宮切除治療手術創傷大，術后恢復時間長，患者生活質量影響明顯[2-3]；而陰式子宮切除術因其術中機體損傷程度小這一優勢，已逐漸取代開腹手術成為臨床首選治療術式；但其屬于盲式手術操作，手術操作難度增加，且易導致膀胱、直腸損傷，嚴重影響臨床應用范圍。近年來腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術開始在臨床得到廣泛應用，并取得令人滿意治療效果。本文選取需接受子宮全切手術治療的患者共140例，分別采用單純陰式子宮切除術和腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術治療；比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、術后VAS評分、術后鎮痛泵使用率及術后并發癥發生率等，探討兩種子宮切除術臨床療效差異?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省蘭溪市人民醫院2011年5月至2014年5月收治的需接受子宮全切手術治療患者 140例，采用隨機數字表法分為A組和B組，每組各70例；A組患者年齡38～59歲，平 均（46.15±5.66）歲；平 均 產 次（1.92±0.46）次；其中子宮肌瘤 48例，子宮腺肌癥11例，功能障礙性子宮出血8例，宮頸上皮內瘤變III級3例。B組患者年齡36～59歲，平均（46.32±5.71）歲；平均產次（1.87±0.43）次；其中子宮肌瘤46例，子宮腺肌癥12例，功能障礙性子宮出血8例，宮頸上皮內瘤變III級4例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(＞0.05)。納入標準：均經病例活檢確診子宮良性病變、已婚且無生育要求[4]；該研究方案經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。排除標準：子宮及盆腔惡性病變、糖尿病、嚴重心血管系統疾病、嚴重肝腎功能障礙、其他手術禁忌證及臨床資料不全。

1.2 治療方法 A組患者采用單純陰式子宮切除術，即術前常規消毒后，環切宮頸陰道黏膜交界處，分離膀胱宮頸間隙、宮頸直腸間隙及、骶韌帶及主韌帶；暴露切開子宮腹膜反折處，行子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管鉗夾切斷，游離子宮并經陰道拉出，對盆腹膜及陰道殘端進行縫合。B組患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術治療，即先行常盆腔探查，確定有無粘連，并及時給予松解；以電刀切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，同時剪開闊韌帶及膀胱子宮腹膜反折處并，套圈結扎子宮血管于峽部；再宮頸常規消毒后鉗夾宮頸并牽拉至陰道外，環切宮頸陰道黏膜交界處，將膀胱及陰道后壁黏膜分離并上推，暴露切開子宮腹膜反折處；對主韌帶、骶韌帶及子宮血管依次鉗夾結扎，游離子宮并經陰道拉出；如子宮體積較大可切開后分塊取出，并對盆腹膜及陰道殘端進行縫合。最后再次行盆腔探查，確定無出血后沖洗盆腔并縫合腹腔鏡操作孔。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間；疼痛程度評價采用視覺模擬評分法（VAS），觀察時間點分別為術后1 d、3 d及5 d；記錄患者術后鎮痛泵使用例數，計算使用率；記錄患者術后并發癥發生例數，計算發生率；術后并發癥類型包括切口感染、陰道殘端感染及膀胱損傷。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析；計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。 ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間比較 兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（=1.27， ＞0.05）；B組患者術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間均顯著優于 A組，差異均有統計學意義（=2.47、2.81、2.55，均 ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后VAS評分和鎮痛泵使用率比較 B組患者術后1 d、3 d及5 dVAS評分均顯著低于A組，差異均有統計學意義（=2.40、2.32、2.19，均 ＜0.05），見表2。A組和B組患者術后鎮痛泵使用率分別為 12.86%（9/70）和2.86%（2/70）；B組患者術后鎮痛泵使用率顯著低于A組（2=8.44，＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

A組患者術后出現切口感染2例，陰道殘端感染4例，膀胱損傷1例，術后并發癥發生率為10.00%；B組患者術后出現陰道殘端感染1例，術后并發癥發生率為1.43%；B組患者術后并發癥發生率顯著低于A組（2=7.97，＜0.05）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及住院時間比較

表2 兩組患者術后VAS評分比較 分

3 討論

經陰道子宮切除術因通過人體自然陰道進行手術操作，對于患者機體創傷小，在縮短手術時間、緩解術后疼痛及降低術后并發癥發生率方面均較傳統開腹手術具有優勢[5]；但近年來大量研究證實，經陰道子宮切除術主要適用于子宮活動度好和韌帶松弛患者，但對于子宮增大明顯、盆腔黏連及需同行附件切除患者中轉開腹率較高，無法滿足臨床治療需要[6-7]。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術是一種綜合腹腔鏡手術和陰道手術優點的新型子宮切除術式；其一方面具有陰道切除手術術中創傷小、術后康復快等優點，另一方面通過腹腔鏡可直視探查盆腔及腹腔粘連情況，并及時進行松解[8]；同時在操作過程中可對圓韌帶及雙側附件位置進行調整，降低子宮下拉難度，從而為后續陰道操作提供便利[9]；此外術者可于子宮切除后再次直視觀察有無陰道殘端出血情況，對于提高手術安全性具有重要意義。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術已被證實可有效擴大單純陰式子宮切除術適應證范圍，降低初始和中轉開腹率；但臨床醫師在實際應用過程中應當嚴格掌握手術指征，即需行全子宮切除，且無陰道狹窄、單純陰道切除困難，合并附件切除、闊韌帶肌瘤及子宮異位癥者；而對于陰道明顯狹窄、子宮體積超過孕12周及盆腔粘連嚴重者慎用[10-11]。

本結果顯示兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（ ＞0.05），說明盡管增加腹腔鏡下操作步驟，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術并未導致手術時間明顯延長，筆者認為這可能與本次研究術者腔鏡操作較為熟練有關；而B組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、術后VAS評分及術后鎮痛泵使用率均顯著低于A組（ ＜0.05），證實腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術應用有助于減少手術對于患者創傷，縮短術后康復時間及緩解術后疼痛程度；而B組患者術后并發癥發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（ ＜0.05），這提示腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術在降低患者并發癥發生風險，提高生活質量及治療安全性方面優勢明顯。

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