腹腔鏡下大子宮切除的臨床效果觀察

錢紅飛，陳可芳

腹腔鏡下子宮切除術(shù)因具有安全、微創(chuàng)及美觀等優(yōu)勢已廣泛用于臨床。大子宮由于占據(jù)盆腔較大空間，視野暴露及術(shù)中操作空間減小，給術(shù)中離斷韌帶血管造成困難，且因標本取出時間長、方法有限導(dǎo)致腹腔鏡下手術(shù)開展受限。2014年1月至2015年6月寧波市鄞州人民醫(yī)院為67例子宮大于12孕周大小的子宮肌瘤的患者施行了腹腔鏡下全子宮切除，隨機抽取同期腹腔鏡下小于12孕周子宮肌瘤的患者70例為對照，比較兩組患者的臨床資料，結(jié)果顯示腹腔鏡下大子宮切除安全可行，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集子宮大于12孕周小于18孕周的子宮肌瘤且行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者67例（觀察組），年齡45～54歲；隨機抽取同期子宮大于8孕周小于12孕周子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者70例為對照（對照組），年齡44～54歲。所有手術(shù)操作均由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。術(shù)前均行超聲檢查、宮頸細胞學(xué)檢查、腫瘤標志物檢測，異常子宮出血者診刮排除子宮內(nèi)膜及宮頸惡性病變，術(shù)前檢查排除并發(fā)嚴重心、腦、肺、腎等疾病和嚴重基礎(chǔ)性病變的患者。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（HB）水平、盆腔手術(shù)史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 ＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 腹腔鏡（Olympas）、雙極電凝及超聲刀、舉宮器、肌瘤旋切器等。

1.2.3 操作方法

1.2.3.1 對照組行常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)[1]。

1.2.3.2 觀察組操作方法 體位與舉宮：改良膀胱截石位，選擇合適舉宮杯，確保操作桿位于宮底部；穿刺孔根據(jù)宮底部位置相應(yīng)上移；依次凝斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，阻斷子宮血管：上舉并將子宮推向一側(cè)，充分暴露操作空間，打開闊韌帶前后葉，分離宮旁組織，暴露子宮動脈上行支，電凝切斷。縮減子宮體積：用肌瘤剝出或旋切器旋切，創(chuàng)造操作空間；繼續(xù)下推膀胱，凝切宮骶韌帶主韌帶，舉宮杯暴露陰道穹窿，電凝鉤切開經(jīng)陰道取出宮體，鏡下縫合陰道斷端[2]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術(shù)時間（從皮膚切開到皮膚縫合結(jié)束）、平均住院時間（手術(shù)日至出院時間）、術(shù)后肛門排氣時間、手術(shù)前后血紅蛋白下降程度（術(shù)前1 d血常規(guī)及術(shù)后1 d血常規(guī)HB之差）、住院費用、術(shù)后病率（術(shù)后2 4 h后連續(xù)2次間隔4小時測體溫超過38℃）、子宮重量（術(shù)后子宮標本電子秤秤取子宮重量）情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。 ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例，未發(fā)生輸尿管、膀胱及直腸等臟器損傷。兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ ＜0.05）；平均術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、手術(shù)前后HB下降程度、術(shù)后病率、住院費用，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 ＞0.05）。見表2。術(shù)后隨訪3～6個月，無陰道殘端感染出血脫垂病例。

表1 兩組患者一般情況對比

表2 兩組患者相關(guān)觀察指標的比較

3 討論

3.1 腹腔鏡巨大子宮全切除術(shù)的可行性 在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，當(dāng)子宮太大時會影響術(shù)野暴露,一般認為腹腔鏡子宮切除術(shù)適用于子宮小于或等于如12孕周的患者，超過如12孕周的子宮應(yīng)選擇開腹手術(shù)[3]。隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練及改進，許多以往不能用腹腔鏡完成的手術(shù)也可進行。本院從2012年起試行腹腔鏡下大子宮切除，于2014年開始廣泛開展，現(xiàn)開腹手術(shù)僅限于子宮大于18孕周，宮底達臍平以上病例，或短期內(nèi)增大迅速不能排除惡變可能病例。本文所有患者手術(shù)均獲得成功，兩組的平均術(shù)后住院時間、HB下降程度、肛門排氣時間及住院總費用差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 ＞0.05）。筆者認為大子宮不是腹腔鏡下全子宮切除的禁忌證，但須確保有良好的手術(shù)視野并能安全有效地處理子宮血管。腹腔鏡下大子宮全切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷性小，安全可靠，患者恢復(fù)速度快，在熟練掌握手術(shù)技巧后可以作為大子宮切除首選手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡巨大子宮全切除術(shù)中處理子宮動脈的方法和技巧 腹腔鏡巨大子宮全切除術(shù)的關(guān)鍵是盆腔有足夠的空間能充分暴露操作視野，安全有效地處理子宮血管，避免損傷膀胱及輸尿管。多數(shù)超過如12孕周大的子宮體較寬大，腹腔鏡在盆腔操作空間狹小，子宮與盆腔側(cè)壁的間隙變窄，且巨大子宮的血液循環(huán)非常豐富，手術(shù)有一定難度。筆者體會如下：（1）體位與舉宮：患者臀部超出手術(shù)床面10 cm，舉宮棒置入深達宮底，使舉宮活動自如，宮體可左右前后擺動，術(shù)中舉宮者持續(xù)向患者頭側(cè)用力，將宮體部送入腹腔，爭取手術(shù)空間，充分暴露術(shù)野；（2）腹壁各穿刺口相應(yīng)上移，以利鏡體活動及手術(shù)操作；（3）及時處理影響視野的肌瘤：可用垂體后葉素6 U稀釋后注入宮體，剝出或旋切肌瘤；（4）子宮動脈處理：困難手術(shù)術(shù)中可采用優(yōu)先處理阻斷子宮動脈上行支后再游離子宮的辦法，或從髂內(nèi)動脈分離切斷子宮動脈起始部。阻斷雙側(cè)子宮動脈后再縮減瘤體，游離子宮，出血少、手術(shù)更安全。

3.3 大子宮標本取出 筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)大子宮組因取標本時間長，致手術(shù)時間相應(yīng)延長。術(shù)中子宮標本順利取出是縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵。可在子宮血管處理后先行縮減瘤體操作，如肌瘤明顯者先行肌瘤剝出，彌漫性子宮增大者先旋切宮體，縮小子宮體積，也可在經(jīng)陰道取出時分解巨大的子宮，縮小后自陰道取出，避免強行自陰道拖出大子宮導(dǎo)致陰道壁撕裂。

3.4 術(shù)中子宮分碎安全性問題 腹腔鏡下大子宮切除多需分碎縮減瘤體，雖然大多數(shù)的子宮腫瘤在術(shù)前就可能被診斷，但是罕見的子宮肉瘤可以呈現(xiàn)出良性肌瘤的外觀。對于這些病例，術(shù)前的診斷手段可能無法區(qū)別良惡性，分碎中存在隱匿的惡性腫瘤播散。此外良性組織碎片也可能在機電分碎中發(fā)生傳播和種植。需要再次手術(shù)或者額外的干預(yù)。分碎術(shù)只應(yīng)該用于對子宮肌層、宮頸及子宮內(nèi)膜的評價良好的患者，對圍絕經(jīng)期子宮大，質(zhì)地軟，增大迅速的子宮肌瘤患者應(yīng)充分考慮肉瘤的可能性，盡可能避免子宮分碎術(shù)[4-5]。本組資料術(shù)前仔細檢查，排除惡變可能，術(shù)后病理也均證實為良性。總之，腹腔鏡下大子宮切除已使大多婦女受益，但如何安全取出標本，縮短取標本時間，是今后需解決的問題。

[1]孫茹.腹腔鏡下全子宮切除與經(jīng)腹全子宮切除的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(3):77-79.

[2]王永軍,段華,姜學(xué)強.改良腹腔鏡下大子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)的比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2012,21(11):888-890.

[3]Harkki P,Kurki T,Sjoberg J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].A ctaobstetGynecol Scand,2001,80(5):383-391.

[4]AAGL.Practice report:Morcellationduring uterine tissue extraction[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(4):517-530.

[5]張國楠,李超.關(guān)注子宮分碎術(shù)對早期子宮肉瘤預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2012,21(5):329-331.