鎖骨上側入路甲狀腺切除術與腔鏡手術治療甲狀腺效果比較

王大川，于穎娟

(綿陽市中心醫院普外科，四川 綿陽 621000)

鎖骨上側入路甲狀腺切除術與腔鏡手術治療甲狀腺效果比較

王大川，于穎娟

(綿陽市中心醫院普外科，四川 綿陽 621000)

目的 比較鎖骨上側入路甲狀腺切除術與完全腔鏡甲狀腺切除術應用于甲狀腺手術患者的臨床效果。方法納入2009年3月至2013年12月本院收治的167例需要施行甲狀腺切除術的患者，根據病情結合患者意愿分為兩組，分別采用鎖骨上側入路手術(n=99)和完全腔鏡手術(n=68)。觀察并比較兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量等各項指標，手術并發癥發生情況，術后恢復及美容效果評價情況。結果①兩組患者術中失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。腔鏡手術組切口長度明顯短于側入路手術組，但手術時間明顯長于腔鏡手術組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；②側入路手術組、腔鏡手術組術后并發癥發生率分別為2.02%、1.47%，差異無統計學意義(P>0.05)；③鎖骨上側入路組、完全腔鏡手術組術后平均住院時間分別為(5.4±1.1)d，(4.5±0.9)d，術后頸部外觀滿意度評分分別為(7.2±1.1)分，(8.7±0.7)分，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論經鎖骨上側入路途徑行甲狀腺切除術是安全可行的，與腔鏡手術相比，適應證擴大，手術時間縮短，美容效果尚屬滿意。

甲狀腺切除術；鎖骨上側入路；腔鏡；美容效果

100多年以來甲狀腺手術方式變化甚小，傳統頸前橫切口入路切除方法延用至今，已經非常成熟，手術安全性與有效性無庸質疑，但會在頸部留下長4～6 cm的手術瘢痕[1-2]。甲狀腺疾病患者以中青年女性為主，她們非常看重術后美觀，對頸部手術疤痕的擔憂甚至可以影響她們及時正確的選擇外科手術[3]。長久以來甲狀腺外科醫師一直致力于探索一種“不留疤痕的甲狀腺手術方式”[4]。腔鏡技術的發展給患者帶來更好的美容效果，但該手術一般適用于甲狀腺病變范圍較小的患者，而且在甲狀腺惡性疾病中的應用一直存有爭議[5-6]。本研究通過比較鎖骨上側入路甲狀腺切除術與完全腔鏡甲狀腺切除術術中出血、手術并發癥發生、術后美容效果評價等情況，旨在探討該入路在甲狀腺手術中應用的可行性及適應證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2013年12月間本院普外科收治的需要施行甲狀腺切除手術的患者167例，其中男性39例，女性128例，年齡20～73歲，平均45.6歲。側入路組納入標準：單側病變直徑＜6 cm或雙側病變＜9 cm[7]；腔鏡組納入標準：單側病變直徑＜3 cm或雙側病變直徑＜5 cm[8]。甲狀腺病變大小定義：若為甲狀腺單發結節，以結節最大徑表示；若為多發性結節性甲狀腺腫或甲狀腺組織彌漫性腫大，則以甲狀腺最大橫徑表示。根據病情結合患者意愿分為兩組，分別采用鎖骨上側入路手術(n=99)及完全腔鏡手術(n=68)。排除既往有頸部手術史，以及需行大范圍頸部淋巴結清掃的患者。

1.2 手術方法 (1)鎖骨上側入路手術：全身麻醉，體位同傳統手術。切口選在患側或病變較大側，鎖骨上、胸鎖乳突肌后外緣，長4～6 cm。切開皮膚、皮下組織，于胸鎖乳突肌前緣打開頸筋膜，縱行切開帶狀肌，游離其與甲狀腺外科被膜間的疏松結締組織，顯露下方的甲狀腺外側面。沿腺體外緣小心離斷甲狀腺中靜脈，然后離斷甲狀腺上動脈等上極血管，再緊貼下極真被膜離斷下極血管，將整個腺葉切除。若為雙側病變，在切除一側腺體后在拉鉤協助下則于帶狀肌下方向對側游離，顯露對側甲狀腺，必要時可橫斷部分頸前肌群增加視野。同法處理甲狀腺中靜脈及甲狀腺上、下極血管后將對側腺體切除[7]。(2)完全腔鏡手術：麻醉成功后，患者取仰臥位，頸肩部略墊高。胸骨前雙乳連線中點區域切10 mm皮膚切口，置入10 mm Trocar，注入CO2建立手術空間，壓力維持在6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于左右乳暈作5 mm切口，分別置入抓持鉗及超聲刀。內鏡直視下超聲刀分離皮下疏松組織，范圍從甲狀軟骨到胸鎖乳突肌內緣，切開頸白線，然后牽拉頸前肌群，暴露甲狀腺體，切除腺體。術中注意保護喉返神經及甲狀旁腺。將切除的甲狀腺組織送快速冰凍病理檢查，如為惡性，則改行開放性手術，行甲狀腺惡性腫瘤根治術。同法處理對側腺體。術畢生理鹽水沖洗創腔，嚴格止血，創面噴生物蛋白膠，檢查無出血后縫合切口，放置硅膠引流管負壓吸引[8-9]。

1.3 療效評價 評價指標有：①術中情況：切口長度、失血量、手術時間；②手術并發癥發生情況：喉返神經損傷、喉上神經損傷、甲狀旁腺功能低下，以及切口內出血、血腫和感染等[10]；③術后恢復情況：以手術后住院天數來表示；④術后頸部外觀滿意度評分：采用數字評分法，取0～10之間的整數分別代表不同的滿意度，0代表非常不滿意，10代表非常滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 兩組患者的性別、手術方式及術后病理結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而年齡比較則差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組患者的術中情況比較 兩組患者的術中失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。在切口長度方面，完全腔鏡手術組采用胸乳路徑，頸前區不留有切口瘢痕，明顯優于鎖骨上側入路手術組，但側入路手術組患者手術時間明顯短于腔鏡手術組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中各項指標比較(±s)

表2 兩組患者術中各項指標比較(±s)

組別 切口長度(cm)失血量(ml)手術時間(min)鎖骨上側入路組(n=99)完全腔鏡手術組(n=68)t值P值6.2±1.1 0 45.628 0.000 10.8±6.3 9.2±5.6 0.040 0.841 68.6±17.1 120.9±26.3 -9.889 0.000

2.3 兩組患者的手術并發癥比較 側入路手術組和完全腔鏡手術組分別發生2例、l例喉返神經麻痹，表現為術后聲嘶，經過對癥處理后均恢復，未發生永久性喉返神經損傷等情況。兩組均無喉上神經損傷、甲狀旁腺功能低下，以及切口內出血、血腫和感染等情況發生。兩組患者手術并發癥發生率分別為2.02%(2/99)、1.47%(1/68)，差異無統計學意義(χ2= 0.069，P>0.05)。

2.4 術后恢復及美容效果 鎖骨上側入路組、完全腔鏡手術組術后平均住院時間分別為(5.4±1.1)d，(4.5±0.9)d，差異無統計學意義(t=1.852，P=0.077)。鎖骨上側入路組、完全腔鏡手術組術后頸部外觀滿意度評分分別為(7.2±1.1)分和(8.7±0.7)分，差異無統計學意義(t=1.698，P=0.090)。

3 討論

本研究介紹了經鎖骨上側入路行甲狀腺手術的方法，并將其與完全腔鏡甲狀腺切除術各項指標進行比較。結果表明，腔鏡手術組患者采用胸乳路徑，頸前區不留有切口瘢痕，在切口長度方面明顯優于側入路手術組患者。然而，腔鏡手術適應證目前尚存爭議，仍要嚴格把握適應證，一方面需要患者有較為強烈的美容要求，主動要求接受腔鏡手術，另一方面病變大小也很重要。Miccoli等[11]認為腔鏡甲狀腺手術結節最大直徑應＜3 cm，且結節所在腺葉體積應＜25 ml。本研究中，經腔鏡處理的病變大小介于1～5 cm，明顯小于經側入路組可進行手術的l～9 cm范圍。我們在對側入路手術組的切口長度進行進一步分析時發現，78.8%(78/99)的甲狀腺手術可以通過≤5 cm的切口完成，其適應證較腔鏡手術明顯擴大。此外，對兩者術中失血量經分析差異未見統計學意義，所以，側入路手術還具有一定的微創效果。值得注意的是，對于結節或甲狀腺體積較大及甲狀腺惡性疾病需行頸淋巴結清掃術的病例，傳統頸前切口手術仍占據著不可替代的地位[15]。在臨床實踐中，我們應根據患者不同病情及不同需要，在各種手術適應證范圍內，靈活選擇甲狀腺手術方式。

甲狀腺血液循環豐富、側支循環較多，手術視野清晰是順利手術的關鍵。術中觀察發現，采用經鎖骨上側入路，甲狀腺上、下極血管顯露較好。如果對側也有需要切除的病變，在拉鉤協助下于帶狀肌下方向對側游離即可顯露對側甲狀腺，必要時還可橫斷部分頸前肌群增加視野[12]。研究結果顯示，側入路手術組和完全腔鏡手術組術后分別發生2例、l例暫時性喉返神經麻痹，兩組均未出現大出血、切口血腫、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥，這與以往傳統手術神經損傷并發癥的發生率報道相一致[13-14]，提示鎖骨上側入路甲狀腺切除術與完全腔鏡甲狀腺切除術均是安全的手術方法。

在術后恢復方面，兩組術后平均住院時間分別為(5.4±1.1)d，(4.5±0.9)d，考慮是由于側入路手術組切口較小(78.8%≤5 cm)，4～5 d內即可得到很好的恢復，故與腔鏡組相比差異無統計學意義。兩組術后頸部外觀滿意度評分差異亦無統計學意義。究其原因，采用經鎖骨上側入路，不需結扎頸前靜脈和橫斷頸前肌群，加之切口較小且進行皮內縫合，最大限度的減少了切口下靜脈回流障礙、瘢痕形成的發生[7]。此外，還可能與手術方式是根據病情結合患者意愿選擇的有關，選擇腔鏡手術的患者美容需求更高，而側入路患者本身對切口外觀的要求可能沒有積極選擇腔鏡手術的患者高。

綜上所述，經鎖骨上側入路途徑行甲狀腺切除術是安全可行的，與腔鏡手術相比，適應證擴大，手術時間縮短，美容效果尚屬滿意。

[1]Babaian CS,Chalian AA."The thyroidectomy story"：comic books, graphic novels,and the novel approach to teaching head and neck surgery through the genre of the comic book[J].J Surg Educ,2014, 71(3)：413-418.

[2]Citgez B,Uludag M,Yetkin G,et al.Changes in the choice of thyroidectomy for benign thyroid disease[J].Surg Today,2013,43(6)：625-631.

[3]Consorti F,Mancuso R,Piccolo A,et al.Quality of scar after total thyroidectomy：a single blinded randomized trial comparing octyl-cyanoacrylate and subcuticular absorbable suture[J].ISRN Surg,2013,2013：270953.

[4]Melish JS.In：Walker HK,Hall WD,et al.Clinical methods：the history,physical,and laboratory.Thyroid disease[M].Examinations 3rdedition.Boston：Butterworths,1990：135.

[5]Chen B,Wang Y,Xuan S,et al.Endoscopic thyroidectomy：the development in a Chinese center[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(1)：76-80.

[6]岳曉林,顏 璟,楊映弘,等.腔鏡下甲狀腺切除術120例報告[J].華西醫學,2009,24(3)：735-736.

[7]陳志強,王 磊,智緒亭,等.鎖骨上側入路在甲狀腺手術中的應用及與傳統手術對比研究[J].中國實用外科雜志,2009,29(6)：488-490.

[8]Miccoli P,Minuto MN,Ugolini C,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease：an evidence-based review[J].World J Surg,2008,32(7)：1333-1340.

[9]吳昌平,陳思瑞.經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術[J].華西醫學,2010, 25(2)：267-269.

[10]Christou N,Mathonnet M.Complications after total thyroidectomy [J].J Visc Surg,2013,150(4)：249-256.

[11]Miccoli P,Minuto MN,Ugolini C,et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease：an evidence-based review[J].World J Surg,2008,32(7)：1333-1340.

[12]Mok VM,Oltmann SC,Chen H,et al.Identifying predictors of a difficult thyroidectomy[J].J Surg Res,2014,190(1)：157-163.

[13]高金輝,蔡麗生,蔡銘智,等.腔鏡下甲狀腺切除手術中喉返神經的顯露及保護[J].海南醫學,2013,24(19)：2914-2915.

[14]張好云,陶霖玉,齊 柯,等.甲狀腺術中不同方法預防喉返神經損傷的臨床觀察[J].海南醫學,2012,23(14)：73-75.

[15]Askitis D,Efremidou EI,Karanikas M,et al.Incidental thyroid carcinoma diagnosed after total thyroidectomy for benign thyroid diseases：incidence and association with thyroid disease type and laboratory markers[J].Int J Endocrinol,2013,2013：451959.

Comparative study of supraclavicular lateral approach and endoscopic approach for thyroidectomy.

WANG Da-chuan,YU Ying-juan.Department of General Surgery,Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,Shichuan, CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effect of supraclavicular lateral approach and endoscopic approach for thyroidectomy.MethodsA total of 167 patients with thyroid diseases who were admitted to our hospital from March 2009 to December 2013 were allocated to two groups according to patients'condition and willing：supraclavicular lateral approach group(n=99)and endoscopic approach group(n=68).Surgery time,length of incision,intraoperative blood loss,incidence of complications,postoperative recovery and cosmetic result between two groups were compared.Results①The difference between intraoperative blood loss of the two groups was not statistically significant(P>0.05). The length of incision in endoscopic approach group was significantly shorter than that in supraclavicular lateral approach group,while surgery time in endoscopic approach group was longer than that in supraclavicular lateral approach group. The differences were both statistically significant(P＜0.05).②The incidence of complications were 2.02%,1.47%respectively in supraclavicular lateral approach group and endoscopic approach group,and the difference was not statistically significant(P>0.05).③Mean length of stay in supraclavicular lateral approach group and endoscopic approach group were (5.4±1.1)days and(4.5±0.9)days respectively,and satisfactory scores of neck appearance were(7.2±1.1)and(8.7±0.7)respectively.Both of the differences were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe supraclavicular lateral approach is a safe and feasible approach for thyroidectomy.It holds the advantages of extensive indication,short surgery time and acceptable cosmetic result compared with endoscopic approach.

Thyroidectomy;Supraclavicular lateral approach;Endoscopic approach;Cosmetic result

R653

A

1003—6350（2015）11—1666—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0595

2014-09-23)

王大川。E-mail：myzxyywangdc@163.com