瑞芬太尼用于小兒先心病手術快通道麻醉應激反應觀察

劉 佳，董盛龍，陳 勇，李 娜

(1.海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311；2.海口市人民醫院麻醉科，海南 海口 570208)

瑞芬太尼用于小兒先心病手術快通道麻醉應激反應觀察

劉 佳1，董盛龍2，陳 勇1，李 娜1

(1.海南省人民醫院麻醉科，海南 海口 570311；2.海口市人民醫院麻醉科，海南 海口 570208)

目的觀察瑞芬太尼、小劑量芬太尼用于小兒先心病手術快通道麻醉對機體應激反應的影響。方法30例擇期房缺、室缺修補的小兒患者，隨機分為瑞芬太尼組(R組)和芬太尼組(F組)各15例。兩組患兒順序給予咪達唑侖0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg誘導氣管插管；R組誘導后持續輸注瑞芬太尼0.8～1.2 μg/(kg·min)，手術結束后改為0.05～0.2 μg/(kg·min)，拔管前10 min停藥；F組分別于劈胸骨前、開始復溫、關胸即刻分別注射芬太尼5 μg/kg、5 μg/kg和1.0 μg/kg。誘導前(T0)、劈胸骨3 min(T1)、復溫5 min(T2)、縫合胸骨3 min(T3)和拔除氣管插管1 min(T4)時記錄血壓(MAP)和心率(HR)，同時測定腎上腺素（E）和血糖(BG)濃度。結果與T0時點比較，F組T1、T2、T3和T4時點的MAP明顯升高(P＜0.05)，F組T1、T3和T4時點的HR明顯升高(P＜0.05)；與F組比較，R組T4時點MAP、HR水平明顯升高(P＜0.05)。與T0時點比較，F組T1、T2、T3和T4時點E水平均升高(P＜0.05)，F組T2、T3和T4時點BG水平均升高(P＜0.05)，R組T4時點E、BG水平升高(P＜0.05)；與F組比較，R組血漿E和BG在T2、T3和T4時點明顯低(P＜0.05)。結論小兒先心病快通道手術，瑞芬太尼比芬太尼更能有效地抑制應激反應。

瑞芬太尼；芬太尼；快通道麻醉；應激反應

“快通道”心臟麻醉(Fast tracking cardiac anethsia，FTCA)是近年來小兒先心病手術麻醉的研究熱點，其根本核心技術在于阿片類藥物的應用減少或者選用代謝較快的阿片類藥物，然而，如若不能有效的抑制手術及體外循環中強烈的應激反應，將會很大程度地影響患兒的愈后[1]。瑞芬太尼為臨床新型阿片類鎮痛藥，具有起效快、代謝迅速無蓄積的優點[2-3]，成為FTCA研究的熱點。本研究比較瑞芬太尼、小劑量芬太尼在小兒先心病手術的FTCA，了解二種藥物對于患兒FTCA時應激反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南省人民醫院2013年2～8月擇期在體外循環下行單純房缺或室缺修補術患兒30例，年齡3～5歲。排除標準[4]：(1)圍術期呼吸道存在問題；(2)左心發育不良；(3)肺動脈高壓；(4)大的左向右分流；(5)長時間體外轉流；(6)圍術期充血性心衰；(7)多種藥物支持；(8)血流動力學不穩定；(9)手術修補不完全。隨機分為瑞芬太尼組(R組)和小劑量芬太尼組(F組)各15例。

1.2 麻醉方法 兩組患兒術前均禁食8 h，禁飲4 h。給予肌肉注射氯胺酮5.0 mg/kg后入室吸氧，建立靜脈通路，行常規橈動脈和頸內靜脈置管。順序給予咪達唑侖0.08 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg后進行氣管插管，連接呼吸機正壓通氣，潮氣量(VT)=8 ml/kg，維持呼末二氧化碳分壓(PETCO2)至30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。瑞芬太尼組誘導后持續輸注瑞芬太尼0.8～1.2 μg/(kg·min)，手術結束后改為0.05～0.2 μg/(kg·min)，拔管前10 min停藥。小劑量芬太尼組分別于劈胸骨前2 min、開始復溫、關胸即刻，注射芬太尼5 μg/kg、5 μg/kg和1.0 μg/kg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·min)；每隔40 min靜注阿曲庫銨0.05 mg/kg，停止體外循環后不再追加肌松藥。手術結束停止輸注泵注丙泊酚。達到以下標準后即可拔出氣管導管：四肢末梢暖、鼻咽溫＞36℃、意識恢復、對簡單命令有反應、呼吸有力、頻率穩定、血流動力學穩定無心律失常及活動性出血，動脈血氣氧濃度＜50%，血氧分壓(PaO2)＞80 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＜55 mmHg。

1.3 監測指標 誘導前(T0，基礎值)、劈胸骨后(T1)、復溫5 min(T2)、縫合胸骨(T3)、拔除氣管插管(T4)的MAP和HR，同時抽取動脈血，用高效液相色譜法測定腎上腺素(E)，血氣分析儀測定血糖(BG)。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般情況比較 兩組患兒年齡、體重、性別比、體外循環時間、主動脈阻斷時間和拔管時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較(±s)

表1 兩組患兒的一般情況比較(±s)

R組(n=15) F組(n=15) t值P值32.2±10.2 28.4±14.5 3.385 0.69 10.8±3.5 12.5±2.4 0.56 0.21 8/7 6/9 3.39 0.49 42.5±10.2 37.3±17.5 0.22 3.50 33.1±8.5 39.5±3.7 0.93 11.54 49.1±15.4 52.2±13.4 0.39 0.79

2.2 兩組患兒的MAP和HR變化比較 與T0時點比較，F組T1、T2、T3和T4的MAP明顯升高(P＜0.05)，F組T1、T3和T4時點的HR明顯升高(P＜0.05)；與F組比較，R組T4時點MAP、HR水平明顯升高(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒的血漿E、BG水平變化比較 與T0比較，F組T1、T2、T3和T4時點E水平均升高(P＜0.05)，F組T2、T3和T4時點BG水平均升高(P＜0.05)，R組T4時點E、BG水平升高(P＜0.05)；與F組比較，R組血漿E和BG在T2、T3和T4時點明顯降低(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患兒的MAP和HR變化比較(n=15，±s)

表2 兩組患兒的MAP和HR變化比較(n=15，±s)

注：與T0時比較，aP＜0.05；與F組比較，bP＜0.05。

MAP (mmHg) t值P值HR (次/min) t值P值95.3±10.1a108.8±7.8ab3.57/2.57＜0.01/＜0.01 139.2±12.7a158.3±10.8ab4.78/3.96＜0.01/＜0.01 F組R組87.5±3.4a81.4±5.3 4.46＜0.01 F組R組75.5±7.4 78.5±11.3 0.24 0.86 123.9±19.3 125±15.8 0.57 0.56 89.5±8.5a81.4±7.3 5.91＜0.01 138.3±12.3a130.3±9.4 6.31＜0.01 000 92.1±6.8a82.1±8.1 3.98＜0.01 142.9±10.3a132.6±12.3 5.14＜0.01

表3 兩組患兒的血漿E、BG水平變化比較(n=15，±s)

表3 兩組患兒的血漿E、BG水平變化比較(n=15，±s)

注：與T0時比較，aP＜0.05；與F組比較，bP＜0.05。

97.1±7.2 96.2±8.6 0.72 0.58 4.2±0.2 4.1±0.5 1.224 0.299 E (mg/ml) t值P值BG (mg/ml) t值P值F組R組F組R組113.2±12.1a104.0±20.6 3.362 0.039 4.8±0.7 4.4±0.2 1.428 0.318 125.5±9.2a105.2±14.0b4.204 0.032 7.6±0.5a5.0±0.8b3,127 0.027 157.0±8.4a108.3±33.9b5.208 0.007 11.23±0.8a5.4±1.7b 5.827 0.004 168.8±32.8a117.2±24.2ab6.342/5.837 0.003/0.010 14.3±0.3a7.6±1.5ab6.726/4.128 0.001/0.014

3 討論

1993年，華盛頓大學提出“快通道心臟麻醉”概念(FTCA)，主要是指心臟手術患者能在術后1～6 h內早期拔除氣管導管(早期拔管)，縮短心臟手術后在ICU的停留時間，并減少患者及其家屬的經濟負擔[5]。FTCA需要選擇可控性好的超短效藥物，并輔以完善的術后鎮痛，以期平穩的血流動力學表現，才可以完成早期拔管的目標。

瑞芬太尼為新型μ阿片受體激動劑，分布容積小，分布過程迅速，血漿與效應器官的平衡半衰期短，清除半衰期及持續輸注敏感半衰期分別為3～10 min和3～5 min，長時間輸注無蓄積，是真正意義上的超短效阿片類藥物[6-7]。阿片類藥物作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感-腎上腺髓質系統，可明顯降低或延遲應激所致的皮質醇激素的分泌及相應血糖升高，比單純吸入麻醉更加緩解術中及術后各種應激狀態[8]，故成為研究FTCA的熱點藥物[8-9]。

本研究表明，F組、R組患兒在麻醉后血壓心率均有不同程度升高，F組血壓心率以及應激反應的兒茶酚胺類物質(血中腎上腺素及血糖水平)升高明顯，而R組雖有升高趨勢，但與基礎值比較，差異均無統計學意義，因此可以認為瑞芬太尼在麻醉誘導以及維持期間具有較好的鎮痛，降低應激反應的作用。我們還觀察到在拔管時刻T4，R組患兒血壓心率無論較基礎值或者F組均升高顯著，可能與瑞芬太尼快速代謝完畢后的痛覺過敏相關，故指導我們在應用時應給予及時完善的術后鎮痛，以減少血流動力學的波動，更大程度的保證圍術期的平穩安全；在應激指標方面，F組腎上腺素(E)水平在手術初期就升高明顯，血糖水平(BG)是在復溫和停機后才顯著升高，而R組,僅T4點的E和BG升高，這一結果與Weale等[10]的研究結果相符。兩組比較，其升高程度也在R組較低。因此，可以得出結論，在控制應激方面，瑞芬太尼作用更加顯著，或者說如需達到同樣的控制應激作用，可能需要較大劑量的其他長效阿片類藥物，這樣勢必會延長術后復蘇時間，不利快通道麻醉的實施。

綜上所述，小兒先心病快通道手術，瑞芬太尼比芬太尼更能有效地抑制應激反應。

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Effect of remifentanil on stress responses in fast-track anesthesia in paediatric cardiac surgery.

LIU Jia1,DONG Sheng-long2,CHEN Yong1,LI Na1.
1.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the effects on stress response using remifentanil or a small dose of fentanyl for fast-track anesthesia in children of congenital heart disease undergoing cardiac surgery.MethodsThirty children of atrial defect,ventricular septal defect were randomly divided into two groups(n=15 each)and were anesthetized with remifentanil(group R)or a small dose of fentanyl(group F).All the patients were sequentially given midazolam 0.08 mg/kg,fentanyl 4 μg/kg,cis-atracurium 0.15 mg/kg,etomidate 0.3 mg/kg for tracheal intubation.In group R,patients received continuous infusion of 0.8～1.2 μg/(kg·min)remifentanil after induction,and then 0.05～0.2 μg/(kg·min) after surgery,to withdrawal 10 min before extubation.In group F,patients received 10 μg/kg fentanyl before split sternum,5 μ g/kg fentanyl before rewarming,1 μ g/kg fentanyl before suturing the sternum.Mean artery pressure (MAP)and heart rate(HR)were recorded before induction(T0),3 min after sternotomy(T1),5 min after rewarming(T2),3 min after suturing sternum(T3)and 1 min after extubation(T4).The simultaneous determination of epinephrine (E)and glucose(BG)concentration were also recorded.ResultsIn group F,the MAP at T1,T2,T3and T4was significantly higher than T0(P＜0.05),and the HR at T1,T3,and T4was significantly increased(P＜0.05).Compared with the group F,the MAP and HR levels at T4in group R were significantly increased(P＜0.05).Comparison with T0,the E levels in group F at T1,T2,T3and T4were significantly elevated(P＜0.05),the BG levels in group F at T2,T3and T4were significantly elevated(P＜0.05),and the E,BG levels in group R at T4increased(P＜0.05).Compared with the group F, E and BG levels in plasma in group R at T2,T3and T4were significantly lower(P＜0.05).ConclusionIn fast-track anesthesia in paediatric cardiac surgery for children with congenital heart disease,remifentanil is more effective than fentanyl in stress response inhibition.

Remifentanil;Fentanyl;Fast-track anesthesia;Stress responses

R725.4

A

1003—6350（2015）13—1915—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0690

2014-07-16)

劉 佳。E-mail：athenaliujia@163.com