低LVEF冠心病患者CABG術后LVEF變化及意義

李少珂　王立成鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)　鄭州　450000

低LVEF冠心病患者CABG術后LVEF變化及意義

李少珂王立成
鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)鄭州450000

【摘要】目的探索左心室射血分數(shù)(LVEF)在冠心病手術治療中的臨床價值。方法對67例LVEF＜40%的冠心病患者行冠脈旁路移植(CABG)。記錄比較術前、術后24 h、1周、3個月、6個月LVEF變化情況。結果術后24 h與術前相比LVEF顯著降低(t=1.99 P＜0.05) ;術后1周與術后24 h相比LVEF顯著升高(t=7.10 P＜0.001) ;術后3個月與術后1周相比LVEF顯著升高(t=3.04 P＜0.01) ;術后6個月與術后3個月相比LVEF無明顯變化(t=1.08 P＞0.05)。結論LVEF在重癥冠心病術后短期降低后升高，CABG術后早期維持心功能對促進心功能的改善和恢復具有重要意義。

【關鍵詞】冠心病;冠脈旁路移植術;左心室射血分數(shù)

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是冠心病有效的治療方式之一，其療效好于冠脈支架及藥物保守治療。左心室射血分數(shù)(leftventricular ejection fraction，LVEF)是評價心功能的客觀指標。LVEF低下是CABG患者的獨立風險因素［1］。2010－01—2012－11，我們對67例LVEF＜40%的冠心病患者行CABG，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料67例患者中男48例，女19例;年齡34～78歲，平均60.59歲。體質量42～107 kg，平均68.46 kg。胸部X線片示:心胸比率0.37～0.64，術前LVEF 27%～40%。冠狀動脈造影顯示:單支病變1例，雙支病變4例，三支病變62例。術后24 h、術后1周、術后3個月及術后6個月行超聲心動檢查LVEF。

1.2實施CABG外科手術技術要點正中常規(guī)切口手術，根據(jù)術前檢查結合術中探查決定是否應用左乳內動脈。余橋血管均采用大隱靜脈。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS10.0軟件處理。正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用成組設計資料兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

67例患者中應用左乳內動脈62例，雙側乳內動脈2例，全大隱靜脈橋3例。合并室壁瘤9例，手術包括室壁瘤折疊7例，左室成形2例。院內死亡3例(1例室性心律失常，1例低心排綜合征，1例多臟器功能衰竭)。胸骨哆開2例，經(jīng)二次手術固定后均痊愈。64例存活患者中，56例術后癥狀完全消失，2例術后6個月失隨訪。術后24 h與術前相比LVEF顯著降低(t=1.99，P＜0.05) ;術后1周與術后24h相比LVEF顯著升高(t=7.10， P＜0.05) ;術后3個月與術后1周相比LVEF顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義。術后6個月與術后3個月相比LVEF無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.08 P＞0.05)，見表1。術后6個月復查62例(2例失隨訪)，LVEF(45.7±13.4) %。心功能Ⅰ級19例，心功能Ⅱ級37例，心功能Ⅲ級6例，心功能Ⅳ級0例。

表1　不同時間點LVEF

3　討論

對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，初期影響心臟的舒張功能，一旦合并左心室收縮功能低下，說明病變已進入晚期，有心肌細胞大面積缺血損傷，甚至不可逆心肌細胞死亡壞死。尤其是多支冠狀動脈重度狹窄患者，且常伴有心肌梗死病史，左心室也有不同程度的擴大，甚至出現(xiàn)左心室室壁瘤，自然生存率很低，手術風險大。國外大組病例研究顯示，在缺血性心肌病治療中，藥物治療的2 a生存率為28%［2］，無論冠狀動脈病變、心衰癥狀及左心室功能下降程度如何，CABG療效都明顯優(yōu)于藥物治療［3］。即使左心室收縮功能嚴重受損者，行CABG后心肌灌注情況亦較術前增加50%以上。

在評估左心室收縮功能方法中，心臟彩超測量左心室射血分數(shù)憑借簡便、可重復性好、無損傷等優(yōu)勢，在臨床工作中為廣大心臟科醫(yī)師認可并廣泛應用。

我們發(fā)現(xiàn)LVEF變化，在術后24 h術前顯著下降，而術后1周比術前顯著上升，同時術后3個月較術后1周顯著上升，而術后6個月與術后3個月無差異。

對于認識高危冠心病患者LVEF的變化，不僅指導我們對于重癥冠心病患者的圍手術期治療，更有助于我們認識冠心病的發(fā)生機制及再灌注后心肌細胞病理生理改變。CABG后，心肌細胞恢復血液灌注，缺血受損心肌細胞功能應該恢復，LVEF提高。本組患者術后早期，LVEF較術前不升反而稍下降(t=1.99 P＜0.05)，可能術前LVEF具有假性偏高，其本質在于嚴格控制活動，降低心率，利尿，鎮(zhèn)靜等，左心室前后負荷低;而術后心肌細胞缺血—再灌注損傷，以及創(chuàng)傷應激反應的因素，心臟做功和心肌耗氧量增加，LVEF比術前稍下降。因此術后早期，不可高估重癥冠心病患者心功能，應適當心功能輔助治療。在心室充盈條件改變時，心室在一系列生理上的適應性變化稱為心室重構。左心室功能改善的可能性和改善程度與術前心功能情況和術前左心室功能不全持續(xù)的時間有關。與術前左心室功能不全持續(xù)時間較長的患者相比，持續(xù)時間較短患者的左心室擴張程度的減小和LVEF的增加均更明顯。因此，在術后早期，重癥冠心病患者應適當行心功能輔助治療［4］。而在術后1周及3個月時，LVEF呈逐步上升趨勢，至術后6個月內心功能無明顯變化。說明重癥冠心病患者術后LVEF恢復期3～6個月。故應指導患者出院后6個月內(至少3個月內)，是重癥冠心病患者術后左心室形態(tài)逆轉和左心收縮功能恢復程度的關鍵時期。應適當限制活動，保護心功能，促進心功能恢復。

4　參考文獻

［1］吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動脈旁路移植術技術指南［J］.中華外科雜志，2007，44: 1 517－1 524.

［2］Luciani GB，F(xiàn)aggian G，Razzolini R，et al.Severe ischemic left ventricu－lar failure: coronary operation or heart transplantation［J］.Ann Thorac Surg，1993，55: 719－723.

［3］王方敏，蔣雄剛，趙建國.等.非體外循環(huán)和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術生活質量比較［J］.臨床心血管病雜志，2012，28(7) : 530－532.

［4］薛松，單江桂，徐根興，等.高危患者行冠狀動脈旁路移植術的風險評價［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26(8) : 302.

(收稿2015－04－30)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077－8991(2015) 05－0012－02