中醫藥對急性心肌梗死預后的干預作用

中醫藥對急性心肌梗死預后的干預作用

盧振峰1，沈建平2*

(1.南京中醫藥大學，南京 210028;2.江蘇省中西醫結合醫院，南京 210028)

摘要：為觀察中醫藥對急性心肌梗死再灌注預后的干預作用，對近5年來中醫藥治療急性心肌梗死再灌注后相關文獻進行總結分析。結果表明，采用中成藥、湯劑、注射劑等中醫特色療法，能明顯減少急性心肌梗死再灌注后的并發癥，提高患者生活質量。中醫認為，急性心肌梗死的病機主要在于本虛標實，氣虛血瘀是發病基礎，心絡痹阻是本病發病的重要因素。

關鍵詞：急性心肌梗死;中醫藥治療;預后;心室重構;心律失常

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.004

中圖分類號：R714文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)05-0446-04

基金項目:江蘇省中醫藥局項目(LZ11051)。

作者簡介:盧振峰(1989-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫結合心血管病的治療。

收稿日期:(責任編輯：張曄2014-10-04)

*通信作者:沈建平，電話-13372018737,電子信箱-luzf25@126.com

Effect of prognosis to acute myocardial infarction by TCM

LU Zhenfeng1,SHEN Jianping2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210028,China;

2.Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210028,China)

Abstract:To find out the prognosis of patients with acute myocardial infarction after reperfusion who have taken traditional Chinese medicine.The prognoses of acute myocardial infarction after reperfusion by Chinese medicine were reviewed by reading literature for the past 5 years.The result show the use of medicine,decoction and injections on AMI patients can significantly reduce the incidence of complications after reperfusion and improve the quality of life of patients.Chinese medicine belieus,The basic pathogenesis of acute myocardial infarction is deficiency in origin and excess in superficiality.qi deficiency with blood stasis is the basis of the incidence and heart vessel obstruction pattern is an important factor in the pathogenesis of this disease.

Keywords:acute myocardial infarction;traditional Chinese medicine treatment;prognosis;ventricular remodeling;arrhythmia

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動脈病變的基礎上由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發生急性缺血而導致的心肌缺血性壞死。隨著人們生活方式、飲食結構及社會環境的不斷變化，本病在我國的發病率呈現逐年上升的趨勢，是一種致命、致殘的疾病。雖然近年來溶栓、PCI、CABG等再灌注方法在臨床上廣泛開展,但再灌注及常規抗血小板、降脂、擴冠等治療并不能顯著地改善AMI患者的遠期預后。近年來，中醫藥在AMI預后領域有了新的進展。本文就近年來中醫藥治療對AMI預后的研究進展闡述如下。

1病因病機

祖國醫學中早有類似AMI的記載。《靈樞·厥病》中“真心痛,手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”與現代急性循環衰竭或心臟驟停等表現描述相似。現代大多數醫家認為，本病的基本病機為“陽微陰弦”，即本虛標實。王朝陽等[1]認同了本虛標實的病因病機，認為氣虛血瘀是本病的發病基礎，心絡痹阻是本病發病的重要因素。鑒于過去還尚未有溶栓、PCI、CABG等再灌注方法，中醫對AMI再灌注后的病因病機探討甚少。劉寨華等[2]認為，本病再灌注預后不良的主要病機為“陽虛痰瘀”。急性心肌缺血后心陽暴衰，心血瘀阻，引致臟腑功能、水液等代謝失調，產生痰瘀等病理產物，內阻脈道致絡脈瘀阻。白曉君等[3]認為，“伏痰阻絡”為其主要病機，是造成PCI療效及預后較差的根本原因。一方面，痰濁直接附著于脈壁，影響氣血正常運行，血液滯而為瘀，痰瘀互結，則心脈痹阻。另一方面，痰濁作為伏邪的一種，是導致機體臟腑功能失調潛在的致病因素，使機體更易于受到外邪侵襲而誘發或加重損傷。吳寶等[4]認為，本病再灌注預后不佳，應屬中醫絡脈病變，絡脈絀急與絡脈瘀阻為其主要病機。

2辨證分型

目前，中醫對AMI的辨證分型眾多。郭秀文等[5]將AMI急性期證型分為瘀毒阻絡、氣陰兩虛、陽虛欲脫，緩解期證型分為痰濁痹阻、氣虛血瘀、陰寒凝滯、陰血虛、陽氣虛。王磊等[6]將本病的基本證候要素歸納為血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽虛>寒凝>氣滯，辨證治療方面歸納為氣虛血瘀>氣虛痰瘀>痰濁痹阻>瘀血閉阻>寒凝心脈>氣陰兩虛>心陽不振。其中氣虛血瘀證為AMI的基本證型,痰濁證、陰虛證、陽虛證是重要的證候要素。再灌注后的中醫治法歸納為活血>益氣>化痰>溫陽>養陰>祛寒>清熱解毒。趙璐等[7]認為,AMI的中醫證候分布為血瘀證(92%)、痰濁證(61.6%)、氣虛證(57.6%)、陰虛證(20%)、陽虛證(7.2%)、風證(1.6%),中醫證候組合中以痰瘀互阻、氣虛血瘀證為AMI基本證型。張辰浩[8]認為，痰瘀互阻、寒凝血瘀、氣滯血瘀、心血瘀阻為主要證型，血瘀是AMI發病的關鍵因素，且AMI再灌注后的中醫證候有一定的演變規律，多演變為氣陰兩虛。

3證型與預后

有研究發現,AMI中醫辨證分型與冠脈病變、心律失常、心力衰竭等相關，對判斷預后有一定的指導意義。尹克春等[9]分析56例AMI患者的辨證分型與預后的關系,發現AMI的中醫辨證分型中痰濁閉塞證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、陽氣虛證構成比依次為30.77%，53.83%，12.31%，3.07%；心律失常構成比依次為34.88%，46.51%，18.61%，0；心力衰竭構成比依次為9.09%，18.18%，54.55%，18.18%；心源性休克構成比依次為0.20%，40%，40%。4個證型病死率依次為10.00%，8.75%，12.50%，0%。提示心律失常發生率為痰濁閉塞>氣滯血瘀>氣陰兩虛>陽氣虛證，心力衰竭以氣陰兩虛證最高,心源性休克以陽氣虛證、氣陰兩虛最高，病死率則以陽氣虛證最少。林飛宇等[10]將142例AMI患者分為痰濁閉塞、氣滯血瘀、氣陰兩虛、陽氣虧虛4組。結果發現,氣滯血瘀組惡性心律失常的發生率(58.7%)最高;4組中心力衰竭的發生率陽氣虧虛組較高(63.6%)，但差異無統計學意義；陽氣虧虛組住院病死率較其他組明顯升高(P<0.05)，表明氣滯血瘀型易發生心律失常,陽氣虧虛患者住院期間死亡的風險較高。吳丹等[11]探討不同證型AMI患者的臨床特征及手術治療效果，發現寒凝心脈及瘀血痹阻型AMI較常見,其對應的治療效果也較明顯(P<0.01)。

4中醫藥干預與預后

4.1溶栓后中醫藥干預李舒健[12]隨機將AMI溶栓成功后出現心功能不全或原有心功能不全加重的59例患者分為治療組28例、對照組31例。治療組在對照組基礎上加用中藥益心復脈湯口服,2組患者性別、年齡、溶栓治療時間、梗死部位范圍、心衰程度比較無統計學意義(P>0.05)。經過30 d治療后，治療組患者中醫證候改善明顯優于對照組(P<0.05)，左室射血分數(LVEF)治療組明顯優于對照組，左室舒張末內徑(LVEDV)治療組明顯小于對照組。楊娜等[13]選擇60例AMI溶栓治療后患者,分為治療組30例、對照組30例。治療組根據患者辨證分型，給予靜脈中成藥注射及中藥湯劑治療。結果疾病療效總有效率:治療組96.67%，對照組90.00%，差異無統計學意義(P>0.05)；中醫證候療效總有效率：治療組86.67%，對照組63.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明AMI溶栓治療中及早地采用中醫藥干預治療可以更快地改善AMI患者的癥狀，減少合并癥的發生，增加溶栓療效,改善心功能。周冰[14]將AMI溶栓治療后的病人隨機分為對照組和觀察組各48例，觀察組在對照組基礎上聯合四妙勇安湯合失笑散治療。1個療程后,觀察組心血管不良事件(MACE)發生率14.58%，較對照組的35.42%明顯降低;治療后觀察組丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)血清水平均較對照組改善更為明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明四妙勇安湯合失笑散治療AMI可減輕患者心肌損傷程度，減少MACE發生,改善患者預后。

4.2PCI術后中醫藥干預

4.2.1中成藥中成藥以其源于自然、服用方便、療效顯著、不良反應小、價格相對低廉等優勢被廣泛用于臨床。田昭濤等[15]將60例行PCI術的AMI患者隨機分為對照組和觀察組各30例，觀察組在對照組的基礎上加服通心絡膠囊。3個月后觀察組LVEDD、左室收縮末內徑(LVESD),并測算LVEF及每搏輸出量(SV)的改善均優于對照組(P<0.05或P<0.01)；觀察組血清NT-proBNP、TNF-α,IL-6及hs-CRP水平均低于對照組(P<0.01)；觀察組氣虛血瘀證評分低于對照組(P<0.01)，SQA評分高于對照組(P<0.01)；觀察組主要不良心臟事件累積發生率為13.3%,低于對照組的30.0%(P<0.01)。表明通心絡膠囊改善了PCI術后患者的心功能和心室重構，減輕了臨床癥狀,降低了不良心臟事件的發生率。王永剛等[16]將直接PCI治療成功后的病例隨機分為對照組、治療組,治療組加雙參通冠膠囊。6個月后治療組與對照組比較，中醫證候積分明顯降低(P<0.05)，中醫證候改善的療效增高(P<0.05)，負荷態的LVEF和正常心肌百分比明顯增加(P<0.05),微循環血流灌注k值增加的前壁心肌梗死節段數增多(P<0.05),西雅圖心絞痛量表的總積分以及治療滿意程度與疾病認識程度的積分顯著增高(P<0.05)。表明雙參通脈膠囊能夠改善AMI直接PCI術后患者的心絞痛癥狀，提高心功能，具有一定的改善心肌微循環血流灌注的作用，改善了患者遠期生活質量。

4.2.2中藥湯劑湯劑是中醫治療疾病所用藥物的主要劑型之一,具有隨證加減、應用靈活等特點，能有的放矢地治療疾病，具有其他劑型難以比擬的優勢。龍衛平等[17]觀察益心飲(黃芪、黨參、丹參、降香、赤芍、川芎、五味子、麥冬、瓜蔞皮、葛根、薤白、桂枝、炙甘草)對行PCI術的AMI患者左心功能的影響，治療組在對照組基礎上加益心飲。3個月后治療組中醫證候積分、LVEF及SV均有改善(P<0.05，P<0.01)，表明益心飲能改善AMI患者PCI術后左室收縮功能。洪永敦等[18]觀察溫陽解毒活血中藥湯劑(柴胡、桂枝、黃芪、連翹、黨參、半夏、薤白、川芎、丹參、炙甘草)對AMI PCI術后患者的臨床干預作用,治療組加用溫陽解毒活血中藥湯劑。2周后治療組及對照組的臨床療效均達到較高的有效率，分別為96.67%，93.33%，治療組在降低炎癥因子及改善癥狀方面顯著優于對照組(P<0.05或P<0.01)。表明溫陽解毒活血中藥能有效降低AMI患者的炎癥反應，改善臨床癥狀,對AMI具有干預治療作用。

4.2.3中藥注射劑中藥注射劑是我國獨創的新劑型,具有作用迅速、生物利用度高等特點,在治療急病重癥方面發揮著重要作用。郭勝[19]分析AMI合并心源性休克患者在接受PCI同時，聯合應用中藥參麥注射劑對患者預后的影響。結果治療組PCI術后心肌再灌注、心功能分級情況顯著優于對照組，住院時間和住院費用比較均低于對照組。提示聯合應用參麥注射劑治療AMI可有效改善患者心肌微循環再灌注，改善心功能情況和預后。

5小結

綜上所述，中醫藥對于AMI的臨床預后有其整體作用的優勢，尤其是在AMI后出現心力衰竭、再灌注無復流、心律失常等方面，能明顯改善患者的預后，減少心血管不良事件的發生率，提高心梗后患者的生活質量，具有獨特的應用價值。但是相比西醫而言，中藥制劑藥性緩和，在處理臨床急癥危癥方面還是缺乏自己的優勢，適宜作為二級預防用藥長期服用。故在今后的臨床研究中，我們不僅要關注中醫藥在再灌注損傷、無復流、慢血流、再狹窄以及心室重構等方面的研究，更要深入中醫在急病重癥方面的研究，讓中醫展示出更強大的生命力。

參考文獻：

[1]王朝陽,張六通,邱幸凡.急性心肌梗死病因病機的探討[J].光明中醫,2008,23(2):133-134.

[2]劉寨華,張華敏,唐丹麗,等.從“陽虛痰瘀”探討中醫對心肌缺血再灌注無復流的認識[J].中國中醫基礎醫學雜志,2014,20(2):166-167.

[3]白曉君,任建勛.“伏痰”論治經皮冠狀動脈介入術后無復流現象的探討[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(16):237.

[4]吳寶,劉紅旭,李愛勇.心肌缺血/再灌注無復流機制及中醫學思考[J].中國中醫藥信息雜志,2010,17(6):106-109.

[5]郭秀文,紀春玲,鄢春亭.心肌梗死的中醫中藥治療[J].當代醫學,2012,18(36):147-148.

[6]王磊,張儉,郭力恒,等.基于改良德爾菲法對急性心肌梗死中醫診療方案的調查分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2010,18(10):1165-1167.

[7]趙璐,戴雁彥.風、痰、瘀、虛證在急性心肌梗死中關系探討[J].中國中醫急癥,2014,23(8):1458-1459,1471.

[8]張辰浩.116例急性心肌梗死支架術前后證候變化臨床研究[J].中華中醫藥雜志,2011,26(12):2879-2881.

[9]尹克春,羅翌,張北平,等.急性心肌梗死65例辨證分型特點及預后分析[J].實用中醫藥雜志,2001,17(1):3-4.

[10]林飛寧,熊尚全,鄭峰,等.急性心肌梗死住院患者不同中醫證型的預后觀察[J].中國老年保健醫學,2012,10(4):9-10.

[11]吳丹,何松,謝文剛.急性心肌梗死患者辨證分型及臨床觀察研究[J].中國現代藥物應用,2012,6(5):21-22.

[12]李舒健.中西醫結合治療急性心肌梗塞溶栓治療成功后心功能不全28例[J].遼寧中醫雜志,2014,41(5):983-985.

[13]楊娜,周高峰.急性心肌梗死溶栓治療后的中醫藥干預治療[J].中國醫藥指南,2013,11(28):475-476.

[14]周冰.四妙勇安湯合失笑散治療急性心肌梗死療效觀察[J].中國現代藥物應用,2013,11(20):127-128.

[15]田昭濤,李慧麗,李坤.通心絡膠囊干預急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后30例[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(2):196-200.

[16]王永剛,齊婧,鄭剛,等.雙參通冠膠囊治療急性心肌梗死直接PCI術后患者的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志,2012,32(12):1602-1606.

[17]龍衛平,何漢康,陳劍,等.益心飲改善急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術后左心收縮功能的臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2013,47(1):41-43.

[18]洪永敦,吳興波.溫陽解毒活血法對急性心肌梗死患者的臨床干預作用[J].廣州中醫藥大學學報,2012,29(5):519-522.

[19]郭勝.參麥注射劑聯合西醫治療急性心肌梗死的應用研究[J].中國現代藥物應用,2014,8(11):132-134.