中西醫治療紫癜性腎炎

中西醫治療紫癜性腎炎

章宸一瑜1，孫軼秋2*

(1.南京中醫藥大學，南京 210029;2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

摘要：過敏性紫癜性腎炎為兒科最常見的三大繼發性腎病之一，目前治療上西醫多選擇糖皮質激素、免疫抑制劑或多藥物聯合治療，中醫則以清熱解毒化瘀為治療大法，分階段辨證論治，對于常規治療無效的病例，中西醫結合治療取得了較好的療效，現將有關研究文獻梳理總結，以期對紫癜性腎炎開展臨床治療提供參考。

關鍵詞：紫癜性腎炎;糖皮質激素;中醫藥治療;中西醫結合療法；兒童

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.04.014

中圖分類號：R692.3文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)04-0361-03

作者簡介:章宸一瑜(1990-)，女，碩士研究生,主要從事小兒腎系疾病研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-10-12)

*通信作者:孫軼秋，電子信箱-sunyiqiu88@126.com

Chinese and Western medicine therapy on Henoch-Schonlein purpura nephritis

ZHANG Chenyiyu1,SUN Yiqiu2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;

2.Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract:Henoch-Schonlein purpura nephritis is one of the three most common pediatric secondary kidney diseases.Currently,glucocorticoids,immunosuppressant and multiple drug combination therapy are the major treatments of western medicine.While traditional Chinese medicine chooses the way of clearing heat and detoxifying to treat HSPN on the basis of dialectical classification.For the management of refractory HSPN,treatments with the combination of traditional Chinese medicine and western medicine have been shown to be effective.In order to provide better methods for clinical treatment,reviews the therapeutic strategies and literature about HSPN.

Keywords:Henoch-Schonlein purpura nephritis;glucocorticoids;Chinese medicine therapy;Combination of traditional Chinese medicine and western medicine;children

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)由Heberden在1801年第1次提出，隨后Sch?nlein在1837年第1次描述了皮膚紫癜與關節痛的相關性，而Henoch在1874年和1899年分別增加了對胃腸道癥狀與腎臟損害的描述[1]。HSP是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關節腫痛和腎臟損傷(血尿、蛋白尿等)為主要臨床表現，其所引起的腎臟損害稱為紫癜性腎炎(HSPN)[2]。本文總結近5年來有關中醫、西醫、中西醫結合治療兒童HSPN的方法,以期為臨床治療提供適合的治療方案。

1中醫治療

1.1辨證論治紫癜性腎炎根據其臨床表現在紫癜階段屬于中醫學“發斑、斑疹、葡萄疫”范疇，當伴隨腎臟損害時，則與中醫學中“水腫、血證”等相關。綜審病機，可概括為“濕”“熱”“毒”“虛”“瘀”5個方面,五者既可單獨存在，又可互相轉化或兼夾為病，而風熱、陰虛內熱、氣陰兩虛是導致疾病復發和病程遷延的主要因素，治療上多以清熱解毒化瘀為治療大法，并貫穿始終[3]。根據疾病發展階段不同，早期治以清熱解毒；中期佐以滋陰涼血；后期病情遷延，臨床多表現脾腎氣陰兩虛，治療輔以益氣攝血[4]。HSPN患者多為熱盛或陰虛之體，外邪隨風而入，易從陽化熱而見熱毒瘀盛之證，故在每個階段的治療之中，均可加入祛風清熱解毒之品，如僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草[5]。針對臨床癥狀，皮膚紫癜伴皮膚瘙癢者加地膚子，重用白鮮皮；腹痛加白芍、甘草、延胡索；關節痛加用牛膝、薟草、伸筋草；尿血多重用白茅根、側柏炭、地榆炭、小薊、槐花、三七、茜草、蒲黃、仙鶴草；尿蛋白加六月雪、石韋、玉米須、澤瀉[6]。尿檢見白細胞、膿細胞、常配伍車前草、魚腥草、白茅根、黃柏、六一散等清熱利濕藥；部分患兒停用激素后會出現脾腎陽虛的表現，治宜溫脾助陽，適當選加山藥、補骨脂、芡實、金櫻子等[7]。丁櫻[8]臨床還常根據皮質醇含量測定觀察小兒腎上腺功能，判斷腎陽虛的程度，以加減溫陽藥的用量。

1.2中成藥研究表明HSPN體內存在Th17/Treg失衡,槐杞黃顆粒作為一種新型的免疫調節劑，能在一定程度上下調Th17細胞數和IL-17水平，上調Treg細胞的表達，減輕患兒的血尿和蛋白尿，改善臨床癥狀[9]。多數HSPN患兒體內存在高凝狀態，和中醫的“瘀”在機制上一致，既往已有研究發現，以涼血化瘀通絡為治療大法的丹芍顆粒有改善微循環、抗炎、抗Ⅰ型變態反應作用，在此基礎上的丹芍顆粒Ⅲ號(主要組成藥物:水牛角、生地黃、赤芍、丹參、雞血藤、蟬蛻、防風、虎杖、甘草)通過上調腎小球nephrin mRNA及podocin mRNA表達，可有效減輕血尿及蛋白尿水平[10]。

2西醫治療

2.1糖皮質激素糖皮質激素是治療HSPN的首選藥物。近年來糖皮質激素的應用倍受爭議，大多數學者認為對于沒有腎臟損害或只是鏡下血尿、少量蛋白尿患兒不需要接受激素治療，有嚴重腹痛及關節痛的患兒早期使用激素(2～5 mg/kg/d)治療1周，可減少腎損害的風險，一個新的隨機對照試驗表明HSP早期給予短程激素口服(1～2 mg/kg/d)1～3周，雖不能預防腎損害，但可改善腎損害進程[11]。但大多數有關激素的研究使用的是短程療法，仍需前瞻性、大樣本、多中心的研究來闡明其療效。

2.2免疫抑制劑免疫抑制劑應用種類及方法多樣，除環磷酰胺、環孢素外，他克莫司、霉酚酸酯、來氟米特等均有使用，有研究表明來氟米特聯合糖皮質激素治療HSPN與激素聯合環磷酰胺沖擊療法療效相當，但在緩解血尿方面優于環磷酰胺，且不良反應少。他克莫司是一種強效的新型免疫抑制劑，已用于難治性腎病的治療，予他克莫司0.5 mg/kg/d口服可明顯減少蛋白尿，在傳統免疫抑制劑治療反應較差時可考慮應用。霉酚酸酯對激素耐藥和激素依賴的重型HSPN患兒效果較好，對伴有新月體的HSPN患兒，適當地應用霉酚酸酯，在早期的誘導緩解及后期的維持治療中起重要作用[12]。

2.3抗凝劑肝素分子結構有利于保護腎小球基底膜陰電荷屏障，防止白蛋白漏出；在遠期療效中，可抑制腎小球系膜細胞增生，進而阻止HSPN的慢性進展。王太森等[13]研究表示低分子肝素鈣在發揮抗凝作用的同時可減少出血傾向，加用低分子肝素鈣可阻斷HSPN發病的多個環節，短期內緩解免疫功能的紊亂，迅速改善機體高凝狀態，從癥狀上改善血尿、蛋白尿。

2.4血液凈化近年來血液凈化技術已用于治療重癥HSPN，尤其對于頻繁復發且藥物治療效果不佳的HSPN患兒，采用血液凈化治療可迅速清除體內的免疫復合物和過多的炎性介質，使病情緩解，血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、免疫吸附(IA)治療已取得明顯療效[14]。

2.5其他研究證實，ACEI及ARB可減輕腎小球系膜增殖和基膜增厚,延緩腎間質纖維化，并可減少蛋白尿，故輕、中度尿蛋白患兒可單用ACEI或ARB治療，但療效僅50%[15]。有蛋白尿或表現為腎病綜合征的HSPN患兒可早期予ACEI/ARB治療，有利于減輕蛋白尿，保護腎功能[16]。有研究表明HSP的病理進程是一個慢性氧化過程，誘導炎癥反應,從而導致腎臟病變惡化，臨床可應用維生素E、維生素C等抗氧化治療，但缺少臨床研究證實其有效性。使用靜脈注射免疫球蛋白治療HSP所引起的腹痛和其他胃腸道癥狀一直以來得到提倡，且能有效減輕蛋白尿，使用方法為400 mg/kg，連用5 d[17]。一些研究也報道了切除扁桃體對重癥HSPN患兒有較好療效，明顯緩解蛋白尿水平。近年來腎移植也被提出治療HSPN，但仍有復發可能存在，并不能得到很好的臨床實踐。

3中西醫結合治療

對于HSPN，目前尚無公認有效的特異性治療方案[18]，多數臨床醫師主要根據患兒腎活檢的病理改變和臨床表現來選擇用藥。但由于腎穿刺時機選擇不同，病變程度不一，腎穿標本取材存在局限性，此時常出現患兒臨床表現和病理損害程度不平行，給臨床醫師治療決策帶來困惑[19]。中西醫結合治療HSPN近年來取得了較好的療效，特別是激素及多種免疫抑制劑治療無效的病例，聯合運用中醫藥治療可減輕臨床癥狀，縮短療程；而對于使用大劑量激素及免疫抑制劑治療的患兒，易存在水鈉潴留、代謝紊亂的現象，聯合中醫藥治療可緩解這類不良反應，減少復發，大劑量激素治療時，多表現陰虛陽亢證，可予知柏地黃丸加減。對于病理分級Ⅲ級或表現為腎病綜合征的重癥病例，臨床常用雷公藤聯合糖皮質激素、免疫抑制劑治療，可減輕炎癥反應，從而明顯縮短HSPN的治療時間，降低復發[20]。雷公藤多苷是中藥雷公藤的提取物，同時具有免疫抑制和抗炎作用，有類似糖皮質激素的作用而無糖皮質激素的不良反應。目前國內雖已將雷公藤多苷片列入治療指南，但是由于HSPN臨床表現不一，臨床醫師對雷公藤多苷的療效及副作用認識差別等原因，該方案尚未廣泛執行[21]，今后仍需大樣本、多中心、隨機、嚴格對照試驗，來更好的評價雷公藤多苷治療兒童HSPN的療效與安全性。

4小結

綜上所述，對于HSPN的治療我們應當強調個體化，運用中醫辨證論治，綜合病理分級、臨床分型、臨床表現、實驗室檢查，嚴格進行長期跟蹤隨訪，中西醫結合制定不同的方案，多藥物聯合治療，從而發揮更好的療效，如何找到最佳的用藥時機、用藥途徑、用藥劑量，發揮各藥物間的協同作用，是今后研究的重點。

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