腺泡狀軟組織肉瘤的針吸細胞學診斷

朱思國等

[摘要] 目的 探討針吸細胞學對腺泡狀軟組織肉瘤的診斷要點與價值。 方法 回顧11例ASPS的FNAC資料及相關臨床表現，觀察ASPS的細胞學特征，分析其診斷價值。 結果 11例中男4例，女7例，平均年齡27.2歲，10例腫塊位于下肢，1例在乳房與下肢各有一腫塊。ASPS的細胞學具有一定的共同特征：吸出血性標本、瘤細胞胞漿豐富嗜酸、部分為裸核、核圓形、核仁明顯，最為明顯的特征是有多種形態的結晶小體。 結論 利用ASPS的細胞學特征，尤其是多種形態的結晶小體可與化學感受器瘤、透明細胞肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、透明細胞癌等鑒別。FNAC是術前診斷ASPS的極為有效的方法。

[關鍵詞] 腺泡狀軟組織肉瘤；針吸細胞學；診斷

[中圖分類號] R738.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0063-04

Cytological diagnosis of alveolar soft part sarcoma needle aspiration

ZHU Siguo1 WANG Fei2 YU Bo3

1.Department of Clinical Laboratory of Hubei province Jianli County People's Hospital，Jianli 433300， China；2.Department of Pathology， Yichang Central Hospital of Hubei Province，Yichang 443000，China；3.Laboratory of the First People's Hospital of Xiangyang City in Hubei Province，Xiangyang 441000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic criteria and clinical value of fine needle aspiration cytology （FNAC） for alveolar soft part sarcoma （ASPS）. Methods The data of FNAC and related clinical manifestations of 11 ASPS cases were reviewed， and cytological features were observed， in order to analyze the diagnostic value of FNAC in ASPS. Results Among the 11 ASPS cases， four were males and seven were females， with the average age of 27.2 years old. The locations of the ASPS in ten cases were found in lower extremity， and one case in both breast and lower extremity. The cytological features of ASPS were similar in some aspects， such as suction of hemorrhagic specimen， tumor cells with abundant cytoplasm， part of tumor cells characterized with bare nucleus， rounded nucleus， and distinct nucleolus in nuclei， and the most obvious characterization with multi-morphological crystalline particles. Conclusion Cytological features of ASPS， especially multi-morphological crystalline particles can distinguish ASPS from chemodectoma， clear cell sarcoma， alveolar rhabdomyosarcoma， and clear cell carcinoma. Therefore， FNAC is an extremely effective method for preoperative diagnosis of ASPS.

[Key words] Alveolar soft part sarcoma；Fine needle aspiration cytology；Diagnosis

腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）是一種少見的惡性軟組織肉瘤，由Christopherson等于1952年首先進行描述后，人們對其研究不斷，爭論不斷，在2013年的世界衛生組織（WHO）軟組織腫瘤分類中，仍將其歸為不能確定分化的惡性腫瘤中。多年來國內外對ASPS的研究主要集中于免疫表型與遺傳學等方面，但術前診斷一直缺乏好的手段，以至術前誤診率高達97%[1]。本人在多年的工作中體會到針吸細胞學（fine needle aspiration cytology，FNAC）是術前診斷ASPS的極好方法，但國內介紹其細胞學診斷的文獻卻極少：2005年在全國細胞病理學學術會議論文集中，有一位日本同仁用英文簡單介紹了一例個案[2]，但無任何細胞學圖片；2008年，林凡、晉雯等[3]在專著中對其進行了診斷描述，但圖文簡單，且在圖片中沒有展示其極具診斷特征的結晶小體；本人曾在2009年對其4例進行過探討[4]，但不全面欠深入。我們現在收集整理了三家醫院共11例經FNAC診斷的ASPS的相關資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集1996年～2015年1月19年間本文三位署名作者所在的三家醫院共有11例患者經臨床表現、組織病理學、免疫組化確診為ASPS，同時又有詳細的FNAC診斷資料，回顧性分析其細胞學標本片、組織病理學特征及相關臨床資料。11例中男4例，女7例，年齡15～41歲，平均27.5歲，中位年齡26歲，8例在21～32歲。

1.2方法

針吸方法：對腫塊采用配有七號針頭的5 mL一次性注射器，用0.5～1.5 mL的小負壓徒手常規針吸法。涂片干燥后用Wright-Ginemsa染色液染色10 min，流水沖洗自然干燥后，使用OLYMPUS-BX51顯微鏡，遵循從低倍到高倍到油鏡的順序，仔細觀察涂片，分析總結細胞學特征。

2 結果

2.1 臨床表現

11例患者均因發現腫塊而就診。1例41歲女性患者在乳房與下肢各有一腫塊，共對11例患者的12處腫塊進行針吸。腫塊的具體位置：在大腿內、外側各兩例，左臀部1例，小腿腓腸肌處6例，左乳外上象限1例。腫塊多為圓形與橢圓形，最大直徑4～12 cm，腫塊質地中等或偏軟，均位于肌層內，位置較固定，不易移動，邊界相對清楚，無皮膚紅腫，皮溫不高，腫塊均無疼痛，患者也未感不適。由于缺乏癥狀，腫塊均為偶然發現，發現時間2天～2個月。進針時感腫塊質地柔軟，無明顯阻力感，多數腫塊進針即出血，部分變換角度針吸后也出血。有4例彩超提示血管瘤。

2.2 細胞學表現

①每例標本中的瘤細胞多少不一，但總體細胞不甚豐富，以片尾分布為主。有6處腫塊第一次針吸瘤細胞數均較少或極少，行再次針吸，有1例腫塊針吸4次。②瘤細胞多散在分布，也有部分松散成團成片。有1例瘤細胞數較少，呈帶形分布。成團的細胞呈地磚樣平鋪狀，難見堆集現象，之間分布有少許紅染的纖維絲樣成分（封三圖1）。③完整的瘤細胞胞漿豐富，染淡紅色，但多數細胞胞漿不完整或彼此界限不清，只表現為幾個細胞核周圍有成片的淺紅色，有相當部分呈裸核狀（封三圖2）。④瘤細胞核的形狀大小比較一致，但也有少許胞核明顯偏大，核呈泡狀、圓形，核染深紅色，核膜光滑，所有涂片中未能見到核分裂像，大多數胞核中有一個十分明顯的大核仁（封三圖3）。⑤12處腫塊涂片中均可見到紅色結晶小體，有棒狀、桿狀、針狀、顆粒狀、菱形、長條形、多邊形等多種形態，多分布于胞漿內，很多細胞胞漿不完整或核與漿分離，但結晶小體總是存在于淺紅色的胞漿中（封三圖4）。結晶小體的數量與瘤細胞數量的多少不成比例，有3例瘤細胞較多，但結晶小體卻少，乳腺腫塊的共4張涂片中只在3個瘤細胞內可以見到（封三圖5）；有2例瘤細胞少，但結晶小體卻大量的分布于瘤細胞周圍。有時多量散在的結晶小體在低倍鏡很容易誤認為是污染物或染液中的殘渣，必須在油鏡下才能認清此是有一定形態的結晶顆粒（封三圖6）；在每一個瘤細胞中的結晶小體的形態一般較為一致，但排列不整齊，雜亂分布，胞漿不完整時，結晶小體的分布更是零亂，近乎無意義的垃圾。

3討論

3.1 臨床特點

ASPS盡管少見，但其獨特的病理和臨床特點曾引起不少病理學家和臨床腫瘤學家的興趣。ASPS其發病率占軟組織肉瘤的0.4%～1%。本瘤多見于青少年，好發年齡15～35歲，5歲以下或50歲以上均少見?？砂l生于身體的任何部位，成年人好發于四肢，特別是下肢深部軟組織，30歲以前女性多于男性。兒童和嬰兒最常見的發病部位是頭頸部，尤其是眼眶和舌[5-7]。臨床上通常表現為緩慢生長的軟組織無痛性腫物，多無功能障礙，由于缺乏癥狀而易被忽視。早期轉移是此瘤的特征，肺、骨、腦是最常見的轉移部位[5-8]。劉躍平等[6]報道的腫瘤最大直徑達20 cm，ASPS 5年與10年生存率分別為81.7%和63.6%。腫瘤大者、有遠處轉移者、手術切除不徹底者預后差，并且腫瘤越大，生長時間越長，就越有機會發生遠處轉移[6，7，9]。根據很多學者長期隨訪的結果分析，一致認為ASPS是一種惡性程度較高的致死性疾病。腫瘤多通過血道轉移，與腫瘤內部及瘤體周邊的的血管豐富應有密切關系。

3.2 組織病理學特征

低倍鏡下，腫瘤由排列成“器官樣”或“腺泡樣”的瘤細胞巢組成，并間隔有纖細的纖維血管，腺泡狀結構的形成是由位于細胞巢中央的細胞失去黏附性后發生脫落所致，因此而得“腺泡狀”這一描述名稱（封三圖7）。高倍鏡下腫瘤細胞的大小和形態較為一致，呈多角形與圓形，體積較大，細胞邊界清楚，具有豐富的嗜酸性顆?；蛲该靼|（封三圖8）；腫瘤細胞的核呈泡狀，核仁明顯，核分裂少見[5，8，10，11]。但需要與副神經節瘤（即化學感受器瘤）、腺泡狀橫紋肌肉瘤、轉移性腎細胞癌、顆粒細胞瘤、透明細胞肉瘤等相鑒別[8，10，12]。

3.3免疫表型

利有免疫組化方法對ASPS進行大量研究，但至今未發現有一致性的陽性結果。陽性主要表現于以下幾項：MyoD1、desmin、S-100、NSE、TFE3、Vin。下列幾項一般為陰性：CK、EMA、Syn、actin、MSA、SMA、AE1/AE3、CgA[8，10，11，12]。長期以來，ASPS缺乏特異且敏感的免疫組化標記物。由于肌源性標記物在ASPS中具有不同程度表達，該腫瘤一度被認為具有肌性分化的肌源性腫瘤。其實，desmin陽性并不限于肌源性腫瘤，也可見于許多其他類型腫瘤（如黑色素瘤、尤文肉瘤和腱鞘巨細胞瘤等）[11]。蔣萍[8]等認為TFE3在ASPS的診斷中及鑒別診斷中有重要的參考價值?，F在研究認為，一些與TFE3融合基因無關并且需要與ASPS鑒別的腫瘤（如顆粒細胞瘤、副節瘤、腎上腺皮質癌等）也可存TFE3核表達[13，14]。

3.4 影像學檢查

趙曉娟[15]、高文華[16]等分別總結了ASPS在MRI、MSCT檢查中的一些特征：MRI檢查中 T1WI等或高信號，T2WI高信號，伴瘤體內、外血管流空，增強后顯著且不均勻強化；MSCT平掃軟組織內ASPS以等或稍高密度為主，壞死區呈相對低密度，增強掃描腫瘤明顯強化，壞死區無強化。

3.5 決定性的鑒別手段

至今為止，ASPS與其他腫瘤進行鑒別的決定性方法有三種：①組織切片行PAS染色，瘤細胞胞質內可見結晶體，耐淀粉酶消化；②電鏡下找到結晶小體；③ASPL-TFE3融合基因檢測[11]。

3.6 FNAC檢查

腫瘤的早期發現，局部擴大徹底切除是防止復發和轉移的最重要因素，也是治療ASPS的關鍵與主要手段，并且ASPS局部充分切除后很少復發[6，7，9]。但臨床一直苦于本病沒有好的術前檢查手段和特異性標記物，影像學仍是術前的主要檢查方法，以至術前誤診率極高[17]。說明FNAC是術前診斷ASPS的極好方法。

3.6.1 FNAC的診斷要點 ①腫塊的針吸出物均為血性樣標本。由于吸出物均為血性，閱片前往往會以為穿刺取材不成功。每例標本中的瘤細胞數量多少不一，多分布于片尾，也有少量在片中或邊緣呈條帶樣分布，這些特點與血性樣標本的涂片有關。如果在片尾見到個別圓形的可疑瘤細胞，一定要再次針吸，在此11例中有幾例再次取材瘤細胞相當豐富。針吸見到出血就應立即拔針，盡量避免稀釋。②瘤細胞多散在分布，也有部分松散成團，如地磚樣平鋪。在病理組織學中瘤細胞均呈典型的腺泡狀與器官樣結構，但在細胞學中此種表現并不是十分明顯。③瘤細胞形態均較一致，有很豐富的嗜酸性胞漿，圓形的泡狀核染成深紅色，相當部分瘤細胞有一個大而明顯、著色較淺、甚至透亮的核仁，在深紅色的胞核中非常顯眼，甚至在低倍鏡下就能見到；也有少量核體仁呈紫藍色。同時存在很多裸核細胞，所有病例中幾乎見不到核分裂。④多種形態的結晶小體是診斷ASPS最顯著的細胞學特征。結晶小體原本在胞漿內，如果瘤細胞核漿分離，結晶小體則會雜亂無章地散落在淡紅色的胞漿區內。結晶小體與瘤細胞的數量不成比例：乳腺腫塊涂片中瘤細胞豐富，但4張涂片中只在3個瘤細胞內找到了單一典型的長條形結晶小體，而此患者腓腸肌處的腫塊涂片中細胞相對較少，卻可見大量的多種形態的結晶小體。所以一定要從低倍到高倍到油鏡全片仔細尋找結晶小體，只要在一個瘤細胞內找到了典型的結晶小體，都可以作出ASPS診斷。當大量的結晶小體雜亂散在分布時，一定要引起注意，這不是無意義的污染物與染料殘渣。

3.6.2 FNAC的診斷成功率 我們第一次遇到ASPS時，束手無策，甚至不知良惡性，提示臨床：細胞形態接近化學感受器瘤。但第一例經過上級醫院會診明確診斷為ASPS后，復習總結了此例的細胞學特征，此后所有病例均明確考慮為ASPS。掌握了ASPS的細胞學特點，尤其是找到了極具診斷意義的結晶小體后，可順利與化學感受器瘤、透明細胞肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、透明細胞癌等進行鑒別，診斷成功率可以接近100%。

3.6.3 FNAC診斷ASPS的優勢與意義 FNAC診斷ASPS有快速、準確、創傷小、簡便易行等優勢。組織病理學是術后診斷，并且缺乏特異性的免疫標記物；由于腫塊血供非常豐富，出血明顯，術前行粗針活檢也不合適；影像學不可能作出明確的提示診斷；一般醫院沒有開展的PAS染色與復雜昂貴的電鏡檢查均是為了找到結晶小體，并且只有70%～80%病例在PAS染色的瘤細胞胞質內可見結晶體[10]，但結晶小體在細胞學標本上卻很容易找到。實際工作中，往往是在術前行FNAC檢查1 h就作出了明確診斷，但術后的病理診斷卻在數家醫院反復會診才得出結論。Wright-Ginemsa染色中結晶小體呈十分鮮艷的紅色（HE與巴氏染色中結晶小體不明顯），此染色法不用封片，方便使用油鏡觀察，所以需要特別強調：Wright-Ginemsa染色對ASPS的診斷有著HE、巴氏等染色法無法比擬的優勢。FNAC是術前診斷ASPS極為有效的方法，給臨床對腫塊進行擴大廣泛切除術提供了有力診斷依據，對術后的病理診斷、免疫標記也具有指導性意義。

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（收稿日期：2015-01-20）