對保險反欺詐工作的幾點思考

摘 要：隨著保險業的快速發展，保險欺詐應運而生，已嚴重危害保險消費者權益，破壞保險市場經營秩序。為了貫徹落實保監會《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》（保監發[2012]69號）文的精神，我國保險業可借鑒發達國家先進經驗，從立法保障、行業推動、信息技術、文化培育等方面，夯實反欺詐工作基礎，全面推進反保險欺詐長效機制建設，切實保護保險消費者合法權益，防范和化解保險欺詐風險。

關鍵詞：保險欺詐；反欺詐；困難和建議

中圖分類號：F840.32 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9031（2015）10-0040-03 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2015.10.08

隨著保險業的蓬勃發展，保險欺詐行為日漸猖獗，已嚴重危害保險消費者權益，侵吞保險機構效益，破壞保險市場正常經營秩序。2009年美國聯邦調查局（FBI）破獲一件規模巨大的保險詐騙案，這個遍布全國的騙保組織所騙的醫療保險金竟高達5億美元。2013年曝光的上海泛鑫保險代理有限公司集資詐騙案，涉案金額高達13億元，涉及約3000個投保人。研究表明，在金融危機、經濟增速低迷時期，保險欺詐犯罪不僅在部分地區、個別行業呈高發態勢，而且表現出專業欺詐、聯合欺詐、跨國欺詐等新特點，從而導致反欺詐工作面臨更加艱苦復雜的境地。各國保險行業如何建立科學長效的反欺詐體制機制，已成為迫在眉睫的問題。

一、保險欺詐的定義和危害性

關于保險欺詐的定義，國際保險監督官協會2006年在《預防、發現和糾正保險欺詐指引》中明確地將保險欺詐定義為：欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法利益的一項作為或不作為，其主要類型包括保險業內部欺詐、保單持有人欺詐和保險中介欺詐三種。2012年中國保監會頒發《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》，將保險欺詐定義為：利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙、非法經營、保險合同詐騙等三大類。該定義概括和列舉了近年來較為突出的保險欺詐風險點，也是我們打擊保險欺詐的重點，包含俗稱的“三假”案件，即假機構、假保單、假賠案等。

關于保險欺詐的危害，一是間接推高保險產品價格，直接損害投保人利益。保險賠付率是保險公司厘定保險費率的重要依據，欺詐導致的高額賠償和給付必將推高保險費率，費率的提高最終以保險費的形式轉嫁到廣大投保人身上，導致誠實的客戶為保險欺詐買單。如美國保險研究理事會1996年研究發現，涉嫌欺詐的汽車碰撞事故賠案中，每賠付一美元的同時就有17-20美分賠給了詐騙方，車險購買者每年因欺詐而增加的保費支出高達52-63億美元[1]；二是破壞保險公司穩定經營，嚴重擾亂保險市場秩序。保險欺詐案件的增多直接影響保險公司提取賠款準備金的準確性和絕對額度，最終影響保險公司的償付能力，情況嚴重的將導致保險公司破產倒閉。如美國自1969—1990年間共有302家保險公司倒閉，其中30%的保險公司倒閉原因歸咎于防治保險欺詐犯罪不力[2]；三是誘發犯罪影響社會安定，直接侵害保險消費者的生命財產。由于保險欺詐成本低，收益高，保險欺詐人常為獲利鋌而走險，給國家和人民生命財產造成威脅。如上世紀有著“毒夫少婦”之稱的阿根廷人波利娜門云薩先后用毒藥或制造車禍的手法謀殺了10位丈夫，從中得到人壽保險金共150多萬美元[3]。

二、國際反欺詐經驗與啟示

面對愈演愈烈的保險欺詐，以美國為代表的發達國家通過建立健全“立法先行、政府推動、公司為主、行業聯合”四位一體的保險欺詐防控體系，有力地打擊了保險欺詐犯罪，取得顯著的治理效果，并積累了寶貴的經驗。

（一）建立完善司法體系，提供法律保障

自20世紀90年代起，美國先后頒布《保險反欺詐法》、《保險欺詐調查法》、《車險承保前檢查法》、《汽車理賠信息儲存法》等一系列法案，明確規定保險欺詐屬于嚴重的犯罪行為，在內容上對欺詐警示條款、強制報告義務、特別調查科、承保前的車輛檢查等予以強制規定，對從事反欺詐正常調查取證行為的保險機構予以豁免民事法律責任等。由此，從法律支持和保障方面，為保險反欺詐工作保駕護航。

（二）建設層級組織體系，形成聯動機制

1993年美國設立全美反保險欺詐聯盟（CAIF），由政府機構、消費者組織、執法機關、保險公司共同發起成立，其工作目標是推動和促進反欺詐立法，全力打造全美反保險欺詐信息交流中心，對反欺詐工作進行技術指導和協調支持等；美國有3類機構專門負責保險欺詐調查與起訴：保險公司特別調查機構、各州反保險欺詐局和全美反保險欺詐辦公署。美國法律要求保險公司專門設立特別調查科，作為常設機構承擔反欺詐日常工作；各州保險反欺詐局作為官方組織，主要負責組織指導保險業反欺詐工作，調查本局舉報熱線收到的保險欺詐舉報，處理保險公司移交的疑似欺詐案件；全美反保險欺詐辦公署（NICB）成立于1992年，主要負責處理全國范圍內的保險欺詐案。由此，通過建立行業性組織和分層次的欺詐調查機構，形成覆蓋全美的反欺詐組織體系。

（三）重視運用新技術，提升工作效率

隨著大數據時代的到來，信息技術的廣泛應用成為保險業反欺詐的有力武器。美國保險服務辦公室（ISO）所推出的ClaimSearch系統，充分運用數據分析和挖掘程序，使得保險公司、執法部門能夠借助該系統及時發現索賠案件的可疑指標或線索，目前該系統已成為全球最大的綜合性保險索賠數據庫；全美反保險欺詐辦公署（NICB）通過建立索賠信息的統計分析模型，來預測和識別索賠人復雜的行為方式，同時開發索賠評級系統，根據評級得分的高低來確認是否有欺詐成分。由此，現代信息技術的使用推廣，顯著提高了反欺詐的針對性和工作效率。

（四）重視普法警示宣傳，培育誠信文化

美國等發達國家向來重視反欺詐的培訓和宣導，不僅通過在中小學必修課中增加反保險欺詐內容、建立反保險欺詐專業網站、舉辦專家論壇或講座等多種形式進行普法宣傳，而且把普及知識、提高公眾反欺詐意識融入日常生活中。如美國反保險欺詐聯合會將保險欺詐的典型案例定期刊登在《華爾街日報》、《福布斯》、《紐約時報》等著名的報紙和雜志上，在NBC、CNN等影響力極大的廣播電視公司黃金檔節目中定期播出保險欺詐案例等；NICB和CAIF利用其擁有的人力資源優勢，通過設立專業培訓機構、出動眾多反欺詐專家，為保險公司、執法機構培養優秀的反欺詐人才。同時，在保險從業人員繼續教育中開設專業反欺詐課程，有的放矢地幫助保險從業人員提高反欺詐的意識和技能，筑牢反欺詐第一道防線。由此，通過多渠道的普法宣傳、案例警示、專業培訓等方式方法，穩步推進反欺詐宣傳，營造誠信守法的文化氛圍。

三、我國反保險欺詐實踐

中國保監會歷來重視反保險欺詐工作，采取一系列措施加強欺詐風險的管控。一是建立組織架構，規范反欺詐監管。保監會稽查局專門設置了負責反保險欺詐工作的處室，各保監局成立了反欺詐處或責成稽查處組織負責轄內反保險欺詐工作，穩步建立了上下聯動的反欺詐監管體制。同時，為加強欺詐案件管理，建立和規范了案件報告、風險預警、內部問責、移送司法等方面的規章制度。二是專項治理行動，凈化行業發展環境。2009年保監會組織部署保險業全面開展“打三假”活動，嚴厲打擊非法設立保險機構、銷售假保單、編制假賠案等行為。2012年保監會配合公安機關部署開展“破案會戰”行動，嚴厲打擊保險領域違法犯罪行為，有力震懾了不法分子，提高了保險從業人員和消費者識假、防假和打假的風險意識和能力。三是密切溝通聯絡，加強區域合作。保監會通過簽署《海峽兩岸共同防范保險欺詐犯罪合作諒解備忘錄》、“三方反保險欺詐監管合作協議”等，深化內地與港、澳、臺地區反欺詐的合作交流，為共同有效打擊保險欺詐犯罪打下良好基礎。四是做好頂層設計，指導行業反欺詐工作。為遏制欺詐案件多發勢頭，適應IAIS對國際保險監管的新要求，保監會2012年8月公布《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》（保監發[2012]69號），旨在通過構建“政府主導、執法聯動、公司為主、行業協作”四位一體的反欺詐工作體系，著力防范和化解保險欺詐風險，切實維護保險消費者合法權益；各保險公司、行業協會積極貫徹保監會《指導意見》要求，通過健全反欺詐組織體系、完善制度規范、開發建立數據監測平臺、加強培訓宣導等推動反欺詐常態化內控建設，提升保險業核心競爭力，樹立行業誠信經營的良好形象。

四、反欺詐工作存在的困難和建議

（一）保險司法環境存在“三難”現象，反欺詐工作需要法律支持

《保險法》和《刑法》的有關條款是我國目前規制保險欺詐行為的主要法律依據，與發達國家相比，我國對保險欺詐的法律約束還十分不足。如目前保險司法環境普遍存在“三難”現象，即立案難、取證難、量刑難。雖然最高檢所作的司法解釋明確規定，對于保險詐騙未遂，情節嚴重的，應依法追究刑事責任，但執法機關大多數情況下還是以既遂作為保險詐騙罪的立案條件。而保險公司查勘識別虛假賠案的手段有限、能力不足，所取證據與立案標準存在差距，致使保險詐騙案件立案困難，追責乏力，間接導致保險欺詐犯罪愈演愈烈。建議保險監管等政府部門推動完善刑事立法，從保單特別調查、理賠數據分析、承保車輛檢查、民事責任豁免等方面為反保險欺詐提供全面的法制保障。同時，聯合公安部門加強保險詐騙案件立案、偵辦，切實加大保險詐騙案件的打擊力度。

（二）政府主導作用有望加強，行業反欺詐組織亟待建立

隨著保險業的發展，保險欺詐日益呈現多元化和復雜化。如果缺乏相關的法律援助，保險公司就很難將反欺詐行動付諸實施。如果缺乏保險監管機構的介入，源于調查手段的粗陋，就很難查處那些重大疑難欺詐案件。如果缺乏行業性數據分析處理機構和機制，就很難識別跨公司、跨地區、系列化的保險欺詐案件。總之，任何忽視和不充分發揮政府主導作用的反保險欺詐舉措，都難以取得明顯成效。建議按照保監會《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》精神，調動社會多方力量，構建包括保險行業協會、消費者組織、道路交通管理、醫療鑒定機構等多方參與的諸如保險反欺詐聯盟性質的組織，承擔確立行業性反欺詐標準、提供行業性數據分析服務、推動數據共享、提升公眾反欺詐意識等職責，從整個消費鏈條建立行業緊密合作的機制，有效提升反欺詐工作的效率和效果。

（三）保險公司內控管理存在缺陷，監督制約機制有待完善

部分保險公司存在重業務發展、輕合規管理的現象，對案件風險防范缺乏足夠重視，承保、財務或理賠等方面內控管理存在薄弱環節，如產品設計存在漏洞、規章制度執行不力、崗位技能培訓未及時跟進等，在一定程度上為不法分子造成可乘之機。建議保險監管部門進一步督促引導保險機構強化內控管理，建立健全反保險欺詐監督制約機制。一是針對基層機構開展反欺詐審計或合規督查。二是做好風險監測和預警，充分利用信息系統、高科技手段、行業或醫療機構交流平臺等及時監測、預警欺詐風險。三是切實推進欺詐風險管控的缺陷整改，強化內部問責和外部追責機制，完善反欺詐長效內控機制。

（四）社會公眾反欺詐意識薄弱，反欺詐法律知識需要普及

近幾年，為切實解決理賠難等輿論熱點問題，滿足社會公眾對保險理賠服務的需求，各保險公司采取一系列舉措簡化理賠手續、提升理賠時效，特別對小額快速賠付案件，難免在一定程度上以犧牲理賠質量為代價，對案存疑點沒有足夠時間開展調查，而保險消費者往往通過新聞媒體曝光等多種方式迫使保險公司快速支付賠款。建議通過加大普法宣傳力度，提升公眾保險和法律意識。首先，建議擴大普法的對象和范圍，不僅面向保險公司從業人員，更應面向公眾、新聞媒體、執法機構，明晰社會公眾應盡的法律職責，包括車輛維修和醫療機構應當為客戶提供真實服務，道路交通事故鑒定部門和保險中介部門應為保險事故做出客觀真實的責任鑒定。其次，建議采用多種形式揭示保險欺詐危害性和刑事責任。如在中小學必修課中增加反保險欺詐內容，通過報紙、電臺等媒介進行欺詐案例警示報道，引導公眾自覺抵制保險欺詐，從源頭上防范欺詐風險。

（責任編輯：張恩娟）

參考文獻：

[1]衛新江.汽車保險欺詐與反欺詐[M].北京：中國財政經濟出版社，2007.

[2]裴光，王柱，劉楊，陳婕妤.臺灣地區保險反欺詐經驗和啟示[J].保險研究2009 （11）.

[3]萬里虹.人身保險欺詐及其防范[M].北京：中國金融出版社，1997.