2013年上海市精神衛(wèi)生中心老年住院患者用藥分析

李方捷，馬 燕，毛葉萌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心藥劑科，上海 200030）

Li Fangjie,Ma Yan,Mao Yemeng（Affiliated Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University,Shanghai,China 200030）

截至2012年，我國老年人口數(shù)量達到1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，我國正步入老齡化階段。老年人生理儲備能力減弱，臟器功能和組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的衰退和紊亂，同時患多種慢性疾病，影響藥品選用、劑量大小和用藥頻率，給老年病治療帶來諸多困難。老年人精神障礙的時點患病率為47.62‰（一般人口為 29.91‰）［1］，老年癡呆患病率為 5.72%［2］，均高于一般年齡。老年精神疾病患者大多合并其他軀體疾病且用藥和青壯年時期有所不同，所以藥物治療方案比較復(fù)雜。目前，我院治療老年精神疾病以及癡呆以藥物治療為主，為了解老年患者的用藥現(xiàn)狀及需求，現(xiàn)對醫(yī)院2013年老年住院患者住院用藥進行調(diào)查與分析，以便更好地開展藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

資料來源于我院2013年住院、年齡不低于65歲的老年患者，采用分層隨機抽樣法抽取每季度中10 d的醫(yī)囑單，共646例，醫(yī)囑66 259條。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況（住院號、年齡、性別和診斷）、用藥情況（藥品名稱、劑量、用法和給藥途徑），并將所得的資料利用Excel2003軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

646例老年患者中，男 216例，占33.44%；女430例，占66.56%見表1。

表1 醫(yī)院老年住院患者年齡及性別分布（n＝646）

2.2 診斷情況

646例老年患者中，均為精神疾病科單一診斷，具體見表2。

2.3 總體用藥情況

本次抽查共66 259條醫(yī)囑，包括208種藥物。給藥方式前3位為口服給藥 61 047例（90.13%），靜脈滴注 2 598例（3.92%），皮下注射739例（1.12%）。646例老年患者中，除抗精神病藥物外，使用較多的還有心血管用藥、抗菌藥物、消化系統(tǒng)用藥等，見表3。

2.4 精神科疾病藥物使用情況

646例患者中，有638例（98.76%）使用精神科藥物，未使用精神科藥物8例（1.24%）；單一使用精神科藥物61例（9.44%），聯(lián)合使用多種精神科藥物585例（90.56%）；各類精神科藥物使用最多的為治療阿爾采末氏病性癡呆用藥（美金剛片）240例，抗精神病藥物（喹硫平片）158例，鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥物（佐匹克隆）229例，抗癲癇藥物（丙戊酸鈉緩釋片）84例。見表4。

表3 醫(yī)院老年住院患者用藥類別及用藥品種統(tǒng)計（n＝208）

表4 醫(yī)院老年住院患者藥物使用情況（n＝646）

3 討論

本次調(diào)查中，老年患者年齡集中在65～84歲，患有單一精神科疾病的老年患者比例較少，大部分老年患者患有精神科疾病伴有軀體疾?。挥盟幏N類不止單一的抗精神病藥物，同時合并其他種類藥物。

由表3得知，老年患者除抗精神病藥物外，使用較多的還有治療心血管類疾病的藥物、抗菌藥物和消化系統(tǒng)藥物等，這與老年患者的疾病特點有關(guān)。老年及伴有心血管疾病的精神病患者是猝死的高危人群，并認為猝死可能與精神疾病消耗增加、心臟負荷增加、進食差、長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂有關(guān)［3］。因此，在藥物聯(lián)合使用方面盡量避免使用或少用心血管不良反應(yīng)（降壓、鎮(zhèn)靜及心電圖改變）較大的藥物，如氯氮平、氯丙嗪［4］；宜使用非典型抗精神病藥，但是帕利哌酮緩釋片不宜選用，因其會增高癡呆相關(guān)性精神病老年患者的死亡率。本次調(diào)查中，有8例未使用精神科疾病藥物，說明在患者精神疾病穩(wěn)定的情況下可停用抗精神病藥物，以免產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)；有9.44%使用單一抗精神病藥物。對于老年患者，屬于特殊用藥人群，應(yīng)當(dāng)單一用藥，以低劑量為宜。由于老年人大多肝腎代謝功能減退，且用藥療程較長，還需定期監(jiān)測肝腎功能。

由表2可知，癡呆患者約占一半。阿爾采末氏病是一種漸行性癡呆，主要影響65歲及以上的老年患者［5］。老年期癡呆患者的精神和行為癥狀的發(fā)生率在90%以上，是造成癡呆患者住院、生活質(zhì)量下降、照料者痛苦的主要原因［6］，因此老年患者的癡呆治療是家屬、患者以及全社會所關(guān)注的。由表2和表4可知，診斷為血管性癡呆的患者最多，治療藥物以鹽酸美金剛片、喹硫平片（25 mg）、茴拉西坦膠囊為主；其次為阿爾采末氏病性癡呆，治療藥物以鹽酸美金剛片、喹硫平片（200mg）為主。美金剛對于老年癡呆患者的認知以及行為改變均有明顯改善作用，且安全性好［7］，安全且耐受好的藥物，適合老年患者長期治療。

在抗精神分裂癥藥物選擇中，喹硫平使用最多，其主要通過阻斷中樞多巴胺受體（D2）和5-羥色胺受體起作用，能有效改善精神分裂癥患者的陽性和陰性癥狀，安全性高，幾乎無錐體外系反應(yīng)和致催乳素升高，因此較適合治療老年精神分裂癥［8］。本次調(diào)查中，該藥推薦的日劑量為 20～800 mg/d。小劑量喹硫平（25～400mg）能起到鎮(zhèn)靜催眠的作用，且成癮性不強；對治療部分催眠藥治療效果欠佳的失眠癥患者，取得較好療效（有效率81.3%），不增加不良反應(yīng)［9］。使用常規(guī)劑量的喹硫平時能明顯改善精神分裂癥患者的陽性癥狀、陰性癥狀，不良反應(yīng)相對較少，可以較好控制患者的精神癥狀［10］。在較大劑量時，喹硫平合用氯氮平易導(dǎo)致精神分裂癥患者出現(xiàn)心律失常，且發(fā)生率不低于60%，在聯(lián)合用藥時要考慮藥物對心臟的作用（尤其是老年患者），盡量減少藥物對心臟的影響，從而避免一些嚴重心律失常造成患者猝死［11］。但在本次調(diào)查中，使用典型抗精神病藥物較少；使用較多的抗精神病藥為阿立哌唑。阿立哌唑是一種非典型抗精神病藥物，屬于喹啉酮的衍生物，被譽為“多巴胺/5-羥色胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑”，是療效肯定，安全性、耐受性相對較好的抗精神病藥物，可作為老年精神分裂癥治療的一線用藥［12］。

老年患者常伴有失眠，本次調(diào)查中吡咯酮類的佐匹克隆多用于老年失眠。近年來，普遍推薦使用短效催眠藥，佐匹克隆用于口服，容易吸收，半衰期為5 h，具有80%的生物利用率，所以不會影響第 2 天的精神活動［13］。與苯二氮類藥物相比，佐匹克隆的不良反應(yīng)相對較小，在劑量方面老年住院患者初始劑量為3.75mg/d，必要時可加量至15mg/d。苯二氮類藥物氯硝西泮、阿普唑侖在本次調(diào)查中治療老年人的失眠使用也較多。

隨著我國人口老齡化，老年精神衛(wèi)生（尤其阿爾采末氏病性癡呆）更應(yīng)引起進一步關(guān)注。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)患者為聯(lián)合用藥（單一使精用精神藥物61例占9.44%，聯(lián)合使用多種精神藥物585例占90.56%）。在應(yīng)用治療癡呆的藥物或是抗精神病藥物的同時聯(lián)合應(yīng)用了佐匹克隆、氯硝西泮、阿普唑侖。本次調(diào)查中，老年精神疾病患者使用的藥物大多剛接近有效治療劑量，這是由于考慮到患者年齡較大且大多肝腎代謝功能減退，用藥療程較長。老年精神疾病患者的藥物治療首先考慮的是不良反應(yīng)方面，其次才是療效問題［14］。此次調(diào)查分析僅為老年住院患者，其中老年精神疾病患者中女性較多，女性占總調(diào)查人數(shù)的2/3（431例），男性占 1 /3（215 例）。

老年人身體各部分功能減退，生理儲備降低，穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力降低，總體對藥物的耐受能力降低，且老年人?；加卸喾N疾病，服用多種藥物，產(chǎn)生的不良反應(yīng)幾率較大［15］。即使是應(yīng)用正常人的常規(guī)劑量，也可能引發(fā)藥品不良反應(yīng)［16］。并且老年精神患者合并軀體疾病較多，治療軀體疾病的藥物會與抗精神病藥物相互產(chǎn)生不良后果，如降壓藥可加強抗精神病藥的鎮(zhèn)靜作用；卡馬西平會升高氯氮平的血藥濃度；增加氯氮平粒細胞缺乏的風(fēng)險；利血平、心得安可引起抑郁癥狀；三環(huán)類抗抑郁劑可拮抗降壓藥β阻滯劑保泰松等的作用［17］。需要臨床藥師關(guān)注醫(yī)生是否給予個體化給藥方案。有些患有精神障礙以及癡呆的老年患者往往服藥依從性不佳，臨床藥師需給予用藥教育，交代藥品的用法用量；對一些不能自理或者行為意識模糊的患者，則直接向護士或者家屬告知該患者的用藥信息；并且對于伴有復(fù)雜軀體疾病的老年患者建立藥學(xué)檔案，隨時關(guān)注藥物治療方案；對患者進行出院用藥教育、電話隨訪等。

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