1例老年肝門膽管癌患者術后抗感染藥學監護

黃曉暉，宋小駿

（中國人民解放軍南京軍區南京總醫院藥品科，江蘇 南京 210002）

老年膽道感染的抗感染治療難度大，若控制不佳后果嚴重，因此合理選用抗菌藥物、爭取最佳手術時機、減少術后繼發感染都十分重要。如何根據老年患者感染的特點，協助臨床醫師制訂合理的抗菌藥物治療方案，是臨床藥師面臨的挑戰和機遇。筆者以1例膽道手術后伴膽道感染老年患者為例，結合具體臨床實踐，探討臨床藥師在抗感染治療中的臨床思維。

1 臨床資料

1.1 病史摘要

患者，男，76歲，因“體檢發現肝占位20天，伴納差、眼黃1周”入院。

現病史：患者20 d前常規例行體檢B超發現肝門部占位，大小約38.5mm×28mm，無腹痛腹脹，無畏寒發熱，無嘔血黑便，無惡心嘔吐。1周前患者出現納差，鞏膜輕度黃染，患者遂至外院查CT示“肝門部占位、肝內膽管擴張、膽總管輕度擴張”，考慮“膽管癌可能，結石不除外；膽囊壁增厚；腸腔部分積氣擴張”。為求進一步治療，遂來我院門診就診，門診以“肝門部膽管癌”收入普外科病房，入院診斷為肝門部膽管癌。

既往史：平素健康狀況可，于2010年行椎板切開固定減壓術，術中輸血；否認糖尿病、高血壓、心臟病史；否認結核、肝炎病史；否認食物、藥物過敏史，無外傷史。余個人史、家族史無特殊。

體格檢查：體溫為36.2℃，脈搏頻率為76次/分，呼吸頻率為20次/分，血壓為112/71mmHg，神志清，精神可，發育正常，營養良好，查體合作。全身皮膚正常，鞏膜輕度黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，淺表淋巴結未及腫大，頭顱五官無畸形，頸軟。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率6次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，肝腎區叩擊痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音3～4次/分，未聞及血管雜音，雙下肢無凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：CT（外院），肝門部占位、肝內膽管擴張、膽總管輕度擴張，考慮膽管癌可能，結石不除外；膽囊壁增厚；腸腔部分積氣擴張。

出院診斷：肝門部膽管癌（B3-L，PV0 HA0，息肉型T1N0M0）；腰椎內固定術后；肝囊腫。

1.2 抗菌藥物治療經過

患者入院后完善相關檢查，行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），靜脈保肝、抗炎治療，同時予鼻腸管行膽汁回輸、營養支持治療21 d后于全身麻醉下行肝門部膽管癌根治術，術中行“左半肝+肝尾狀葉切除術（V50%Seg5-8，切除中肝靜脈）+膽囊、肝外膽管切除 +右肝管空腸Roux-en-Y吻合術（R0，D3）”，術前0.5 h給予頭孢曲松鈉預防感染，術中見膿性膽汁，術后轉入ICU治療。術后第1天血常規明顯升高，考慮存在膽道感染，停用頭孢曲松，更換為亞胺培南西司他丁鈉加強抗感染。術后第2天轉回普通病房，繼續ICU抗感染方案。術后第2天膽汁及導管頭培養提示無細菌生長。術后第6天患者恢復良好，血常規正常，抗菌藥物降階梯為頭孢曲松。術后第12天，患者訴感不適、納差，無發熱，臨床藥師會診后認為患者血常規較高，考慮抗感染療效不佳，予停用頭孢曲松，換用亞胺培南西司他丁鈉1 g、每8 h 1次控制感染，并加用替考拉寧抗革蘭陽性菌。術后第17天，亞胺培南西司他丁劑量調整為0.5 g每8 h 1次。術后第19天，醫師考慮患者血常規正常，無發熱不適，予停用亞胺培南西司他丁鈉。術后第21天，患者出現寒戰，體溫38.2℃，急查血常規示感染仍然存在，復用亞胺培南西司他丁。術后第24天，血培養+藥物敏感性試驗結果示無細菌生長。術后第26天，停用替考拉寧。術后第28天，停用亞胺培南西司他丁，降階梯為莫西沙星。術后第32天，停用莫西沙星。術后第33天，患者各項體征明顯好轉，復查各項指標均有好轉。術后第36天，治愈出院。術后血常規見圖1和圖2，抗菌藥物使用情況見表1。

圖1 白細胞變化

圖2 中性粒細胞變化

表1 抗菌藥物使用情況

2 藥學監護

2.1 膽道感染病原菌

正常生理情況下，人的膽道內膽汁是保持無菌狀態的，但如膽道系統存在梗阻或異物，或抗反流機制被削弱（如實行Oddi括約肌切開/成形術或膽腸吻合術后），或進行膽道系統的有創操作，便會造成膽汁帶菌機會，造成膽道感染。既往研究資料顯示，大多數膽道感染的細菌以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其次為革蘭陽性球菌中的糞腸球菌，但也有以銅綠假單胞菌為主的報道，提示膽道感染的細菌一般與腸道細菌的種類基本一致，但存在地區差異［1］。但衛生部全國細菌耐藥監測網統計顯示，前5位的病原菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌［2］。

2.2 初始治療方案

該患者手術范圍較大，同時又存在高齡、惡性腫瘤、長期吸煙史、留有PTCD管、行膽管-小腸吻合術等感染高危因素，有預防使用抗菌藥物指征。根據衛生部38號文，肝膽系統手術可選用第2代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦預防感染。該患者初始治療方案選用頭孢曲松鈉預防感染。頭孢曲松鈉為半合成第3代頭孢菌素，對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有高度抗菌活性，絕大多數腸桿菌科細菌非產超廣譜β內酰胺酶菌株如大腸埃希菌、克雷伯菌等對其敏感。頭孢曲松40%的藥物自膽汁排泄，膽汁濃度高，為血藥濃度的10倍，更適用于肝膽系統細菌感染。由于經肝腎雙途徑排泄，肝、腎功能不全者無需調整劑量，對于肝腎功能減退的老年患者使用也較為安全。因此術前30min給予頭孢曲松鈉2 g預防感染合理。

2.3 調整治療方案

患者術前使用頭孢曲松鈉預防感染，術中見膿性膽汁，術后血常規明顯升高，考慮存在膽道感染。對于接受膽-腸吻合術的老年患者，易發生需氧菌與厭氧菌混合感染，只應用頭孢曲松鈉這類對厭氧菌滅殺作用弱的頭孢菌素類藥物抗菌強度是不夠的。老年患者組織器官功能較差，且常合并有多種慢性疾病，因此一旦罹患細菌感染，尤其是革蘭陰性桿菌感染，容易遷延呈慢性或發展成重癥感染，如不能及時有效控制病變，容易導致機體消耗，誘發多器官功能不全而導致患者死亡。依據2009年美國外科感染學會和美國感染病學會的專家協同更新的《腹腔內感染診治指南》，成人膽道感染初始抗菌藥物經驗治療方案中膽腸吻合后急性膽管炎、醫療保健相關膽道感染首選亞胺培南西司他丁治療［3］。因此術后臨床藥師建議選用亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、每8 h 1次抗感染治療。在先行經驗治療的同時應及時收集標本（膽汁、鼻膽管引流液）進行細菌培養和藥物敏感性試驗。亞胺培南使用6 d后降階梯為頭孢曲松抗感染。但在換用頭孢曲松第5天，患者出現感染的反復，臨床醫師要求臨床藥師進行會診。臨床藥師考慮雖然常規抗菌藥物治療的療程為7～10 d，但對于一些重癥感染患者，如療效不佳、存在感染源引流障礙、一些真菌和病毒感染及免疫功能缺陷的患者，療程需要適當延長［4］。該老年患者在感染灶尚未完全控制時，不應過早實行降階梯治療，應重新恢復使用亞胺培南西司他丁鈉，考慮患者腎功能正常，將劑量加至1 g、每8 h 1次，防止感染繼續加重。同時膽-腸吻合術患者應考慮合并腸球菌等革蘭陽性球菌感染可能，建議加用抗陽性菌藥物替考拉寧，同時積極尋找病原菌，根據藥物敏感性試驗結果調整用藥。術后第19天，醫師考慮血常規結果正常、無臨床癥狀后停用亞胺培南西司他丁鈉，2天后患者再次出現寒戰、發熱、血象升高，復用亞胺培南西司他丁0.5 g、每8 h 1次至術后第27天降階梯為莫西沙星400mg，每日1次。之后相繼停用所有藥物，患者治愈出院。

2.4 抗感染療程合理性

該例患者在使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染的過程中先后2次停藥又恢復用藥，存在療程不足導致感染復發的情況，雖然最終患者的感染到了控制，順利出院，但延長了患者住院時間，增加了住院費用和病情加重的風險，存在療程使用不合理問題。抗感染治療時間的長短取決于所使用的抗菌藥物和感染的嚴重程度。β內酰胺類藥物和嚴重感染患者的療程較長，一般至少10 ～ 14 d［5］。特別對于存在基礎疾病、惡性腫瘤的高齡患者更應掌握好給藥方案及足夠療程，防止疾病復發及并發癥的發

生。同時老年人全身抵抗力與免疫功能低下，導致了老年人腹腔感染在發病早期病情就十分兇險，而且進展快，易形成膿腫、穿孔與壞疽［6］。因此該患者在血象結果和臨床癥狀緩解后不應立即停藥或換藥，特別是亞胺培南西司他丁鈉經驗治療有效的情況下，臨床藥師考慮應足療程運用14 d左右，同時停藥前應對抗菌藥物療效進行充分的評價，以期目標性抗感染治療以降低細菌耐藥、抗菌藥物毒性和治療費用。

3 小結

老年患者發生膽道感染的抗菌藥物選擇首先應遵循相應指南，按照患者臨床癥狀進行嚴重程度評估。根據評估結果，按照指南推薦的方案為患者制訂個體化治療處方。對于膽腸吻合術后并發急性膽道感染的老年患者，可選用亞胺培南西司他丁鈉作為降階梯治療的起始藥物，同時療程必須充足，可以防止病情進一步惡化，縮短病程，避免病情反復。膽道感染患者的主要病原菌為革蘭陰性菌，且呈現出多重耐藥性，對于膽道感染患者常規進行膽汁的細菌培養和藥物敏感性試驗，根據試驗結果并結合臨床情況合理選擇抗菌藥物治療膽道感染，具有重要意義［7］。

整個治療過程中存在的不足是對患者感染嚴重程度未作足夠的療效評估。療效評估有助于合理抗感染治療。為防止抗感染過度與不足，需把握好經驗性治療和靶向治療轉換，包括病原學診斷的特異性和臨床治療反應，如白細胞計數、分類、降鈣素原、C反應蛋白、血乳酸、病灶分泌物病原體和/或培養等的動態變化可協助判定感染診斷的正確性和治療的效果，這些都需要臨床藥師在以后的工作中不斷去實踐、提高。

參考文獻：

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