窄帶成像膀胱鏡診斷間質性膀胱炎的應用

歐陽昀，劉萃龍，關維民，趙豫波，高雪松，吳意光，徐衍盛

間質性膀胱炎(interstitia1 cystitis，IC)是一種病因不明的膀胱慢性非特異性炎癥性疾病，多見于女性，以膀胱充盈性疼痛為特征，常伴有尿頻、尿急、夜尿增多、間隙性血尿等癥狀。由于IC的病因不明，缺乏精確的診斷性標記物，其診斷目前仍是難題。根據美國國立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(Nationa1 Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK)有關 IC 診斷標準［1］，水擴張狀態下行膀胱鏡檢查是一項診斷IC的重要手段。然而，水擴張試驗須在椎管內麻醉或全身麻醉下進行，不僅費時費力，還增加患者的費用和痛苦，臨床中往往不能有效地執行。本研究中，筆者應用窄帶成像(narrow－band imaging，NBI)膀胱鏡對65名高度可疑為IC的患者在水擴張試驗前進行鏡檢，發現其較傳統白光(white－1ight imaging，WLI)膀胱鏡能更輕易、精準地檢查到非潰瘍性病變區，有助于在非水擴張狀態下提高IC診斷的敏感度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年9月至2014年3月期間，海軍總醫院65例高度懷疑為IC的患者經知情同意后被納入研究。其中，女性62例，男性3例。年齡25～63歲，平均年齡42歲，病程9個月至20年。所有患者均有IC典型癥狀，包括:慢性膀胱充盈性疼痛，排尿后疼痛可減輕，伴有頑固性尿頻、尿急，癥狀持續9個月以上;膀胱鏡檢查前均行尿常規、中段尿培養、尿脫落細胞學、尿找抗酸桿菌、泌尿系超聲檢查，排除泌尿系統感染、結核，以及超聲可見的泌尿系統結石、腫瘤等疾病;無NIDDK有關IC診斷標準［1］中的排除情況。

1.2 檢查方法

65例患者首先在腰椎麻醉下由1名高年資泌尿外科醫師使用OLYMPUS高清膀胱鏡在WLI模式下進行觀察，記錄下典型的潰瘍病變區和非潰瘍性毛細血管豐富區;接著由另1名低年資泌尿外科醫師獨立使用OLYMPUS高清膀胱鏡在NBI模式下觀察，同樣記錄下典型的潰瘍病變區和非潰瘍性毛細血管豐富區;隨后行水擴張試驗(經膀胱鏡灌注生理鹽水，灌注液距離患者恥骨聯合約80～100 cm，保持3 min)，由這2名醫師共同在WLI膀胱鏡下觀察，對可疑病變區進行活檢。如水擴張試驗后WLI鏡檢可觀察到多處點狀出血和腎小球樣紅斑或Hunner's潰瘍破裂出血［2］，且活檢病理結果符合間質性膀胱炎特征，則確診為IC。

1.3 統計學處理

應用SPSS 12.0統計軟件，計數資料以百分率(%)表示，進行配對卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 水擴張試驗前后IC在WLI及NBI膀胱鏡下的表現

水擴張試驗前，IC患者行膀胱鏡鏡檢通常可觀察到典型潰瘍性病變和(或)非潰瘍性毛細血管豐富區。典型潰瘍性病變在WLI模式下表現為環形紅色黏膜區域，中央為潰瘍瘢痕，周圍有小血管呈放射狀排列，表面常附有纖維沉積物或血凝塊;而在NBI模式下顯示的更加清晰，表現為棕褐色片狀區域，周邊有棕褐色放射狀小血管(見圖1)。非潰瘍性毛細血管豐富區在WLI模式下常不明顯，容易漏檢，仔細辨認可見黏膜下血管迂曲擴張增粗;而在NBI模式下，因其與正常膀胱黏膜對比鮮明，則比較容易觀察到，主要表現為黏膜下走形紊亂的樹枝樣棕褐色血管(見圖2)。水擴張試驗后，行WLI膀胱鏡檢，可觀察到典型潰瘍性病變區破裂出血，以及非潰瘍性毛細血管豐富區出現多處點狀出血和腎小球樣紅斑形成(見圖3)。

2.2 IC患者在WLI和NBI模式下檢出率比較

65例患者中，水擴張試驗前行WLI膀胱鏡檢查，5例可見潰瘍性病變，23例可觀察到非潰瘍性毛細血管豐富區，37例無陽性發現;在NBI模式下，28例WLI膀胱鏡檢查陽性者均被檢出，另有31例WLI膀胱鏡檢查陰性者被檢查到非潰瘍性毛細血管豐富區，6例無陽性發現。水擴張試驗后行WLI膀胱鏡檢查，5例潰瘍性病變患者可見黏膜破裂出血，所有NBI模式下毛細血管豐富區陽性的患者(54例非潰瘍性病變患者)和2例NBI膀胱鏡檢查陰性的患者可觀察到黏膜多處點狀出血和腎小球樣紅斑形成，4例無陽性發現。61例膀胱黏膜異常者行膀胱鏡下活檢，2例有潰瘍性病變者為原位癌，59例為慢性炎癥(大量漿細胞和肥大細胞浸潤)。

圖1 潰瘍性病變膀胱鏡下表現

圖2 非潰瘍性毛細血管豐富區膀胱鏡下表現

圖3 水擴張試驗后毛細血管豐富區膀胱鏡下表現

水擴張試驗前，WLI鏡檢診斷IC的敏感度為44.1%、特異度為66.7%、陽性預測值為92.9%、陰性預測值為66.7%、符合率為46.2%、Kappa指數為0.032(U=0.506、P=0.6130 ＞0.05，提示一致性差);水擴張試驗前，NBI鏡檢診斷IC的敏感度為96.6%、特異度為66.7%、陽性預測值為96.6%、陰性預測值為66.7%、符合率為93.8%、Kappa指數為0.633(U=5.102、P=0.000，提示一致性較好)。

3 討論

典型的Hunner'潰瘍在普通膀胱鏡下表現為環形紅色黏膜區域，中央為潰瘍瘢痕，周圍有小血管呈放射狀排列，表面常附有纖維沉積物或血凝塊。水擴張試驗時，隨著膀胱內壓的增加，Hunner'潰瘍和其邊緣會破裂出血［1］。然而，水擴張試驗前在普通膀胱鏡下辨別和診斷Hunner'潰瘍并非易事，需要鏡檢醫生有一定臨床經驗。Fa11等［2］人報道，在普通膀胱鏡下潰瘍的檢出率只有10%到50%，因此質疑其敏感性。

NBI技術采用窄帶濾光片過濾掉其他波長的光波，僅留下波長540 nm和415 nm的綠、藍色窄帶光波。藍色光波(415 nm)使“表淺血管”呈現褐色;綠色光波(540 nm)則能較好地顯示黏膜中間層及黏膜下層的“深部血管”，并使其呈現藍綠色。由于藍、綠色窄帶光波易被血紅蛋白吸收，因此，使用僅含藍、綠光的NBI技術能顯著增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度。此外，NBI還具有相當于黏膜染色的功效，應用時僅需按鍵切換，無需噴灑染色劑，故也被稱為電子染色內鏡［3］。基于上述特點，與傳統的WLI內鏡相比，NBI內鏡能夠更加清楚、細致地顯示黏膜表層的毛細血管，因而可以增強淺表腫瘤和正常黏膜的對比度和清晰度，目前已廣泛運用于咽喉部［4］、食管［5］、結直腸［6］、肺［7］及膀胱［7］等部位早期腫瘤或癌前病變的診斷，并取得了理想效果。

本組患者中，有典型潰瘍性病變的患者占比并不高，約為7.7%(5/65)，盡管典型潰瘍性病變在WLI模式下能夠被有經驗的專科醫生檢出，但在NBI模式下，潰瘍性病變表現為棕褐色片狀區域，周邊有棕褐色放射狀小血管，同正常膀胱黏膜對比明顯，即便臨床經驗不足的低年資醫師亦能輕易發現，高年資醫師檢出的潰瘍性病變被其全部檢出。另外，本研究還發現，NBI膀胱鏡對非潰瘍性毛細血管豐富區的檢出率較普通WLI膀胱鏡明顯提高。這些區域在水擴張試驗前用普通WLI膀胱鏡觀察常不明顯，極易被忽視，而用NBI膀胱鏡則可清晰地觀察到黏膜下走行紊亂的樹枝樣棕褐色血管。并且，NBI膀胱鏡檢出的毛細血管豐富區同水擴張試驗后WLI膀胱鏡觀察到的點狀出血和腎小球樣紅斑區域高度一致。因此，筆者認為臨床中應用NBI膀胱鏡可避免行水擴張而檢出IC患者的膀胱可疑病變區，從而有利于節省人力、物力，以及減少患者的痛苦。

本研究表明，NBI膀胱鏡可以在水擴張試驗前更輕易、精準地發現非潰瘍性毛細血管豐富區，這些區域與水擴張試驗后表現出的點狀出血和腎小球樣紅斑區域高度一致，與傳統WLI膀胱鏡相比，可提高診斷IC的敏感度。因此，對診斷IC有較高的臨床實用價值。

［1］ Nigro DA，Wein AJ，Foy M，et a1.Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enro11ed in the Interstitia1 Cystitis Data Base(ICDB)Study［J］.Uro1ogy，1997，49(5A Supp1):86－92.

［2］ Fa11 M，A1denborg F，Johansson S，et a1.C1inica1 characteristics support that interstitia1 cystitis is a heterogeneous syndrome［J］.Uro1ogy，2001，57(6 Supp1 1):129－130.

［3］ 何宗海，盧一平.窄波成像在膀胱癌早期診斷中的應用進展［J］.華西醫學，2012，27(10):1578－1581.

［4］ Muto M，Nakane M，Katada C，et a1.Squamous ce11 carcinoma in situ at oropharyngea1 and hypopharyngea1 mucosa1 sites［J］.Cancer，2004，101:1375－1381.

［5］ 戈之錚，陸秋云，薛寒冰，等.內鏡窄帶成像技術在診斷Barrett食管中的作用研究［J］.中華消化內鏡雜志，2007，24(1):14－18.

［6］ Machida H，Sano Y，Hamamoto Y，et a1.Narrow－band imaging in the diagnosis of co1orecta1 mucosa1 1esions:a pi1ot study［J］.Endoscopy，2004，36:1094－1098.

［7］ Shibuya K，Hoshino H，Chiyo M，et a1.High magnification bronchovideoscopy combined with narrow band imaging cou1d detect capi11ary 1oops of angiogenic squamous dysp1asia in heavy smokers at high risk for 1ung cancer［J］.Thorax，2003，58:989－995.