鄒 文
病案首頁(yè)是對(duì)患者住院全部診療經(jīng)過(guò)的概括,其在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院宏觀決策、醫(yī)療行為評(píng)估等醫(yī)療工作中發(fā)揮重要作用[1]。2012年衛(wèi)生部針對(duì)海軍總醫(yī)院病案首頁(yè)進(jìn)行修訂,進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平,加強(qiáng)質(zhì)控和管理[2]。在迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中,筆者發(fā)現(xiàn)了病案首頁(yè)填寫的一些缺陷,從2013年1月開(kāi)始由病案編目人員對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制,實(shí)施精細(xì)化管理,做到精、嚴(yán)、細(xì)、準(zhǔn),現(xiàn)將質(zhì)控結(jié)果總結(jié)如下。
1.1 2013年1-3月海軍總醫(yī)院全部出院病歷病案首頁(yè)共9 333份,2014年1-3月全部出院病歷病案首頁(yè)共11 976份,將所有出院病歷病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量控制,針對(duì)其完整性進(jìn)行調(diào)查,將電子病案首頁(yè)與紙質(zhì)病歷、檢查檢驗(yàn)、輸血單、手術(shù)及麻醉記錄等進(jìn)行對(duì)照檢查,對(duì)所有病案首頁(yè)缺陷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 全院缺陷病例分析 2013年1-3月海軍總醫(yī)字全院出院病歷病案首頁(yè)9 333份,其中發(fā)現(xiàn)缺陷共407份,占比4.36%,2014年1-3月全院出院病歷病案首頁(yè)11 976份,其中發(fā)現(xiàn)缺陷共77份,占比0.64%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2013和2014年不同科室出院人次及病案首頁(yè)缺陷比較[例(%)]
2.2 不同科室缺陷分析 2013年第一季度內(nèi)科、外科、專科及干部病房病案首頁(yè)缺陷例數(shù)分別為128例、186例、82例和11例;2014年第一季度分別為26例、35例、14例和2例,與2013年第一季度相比,每個(gè)科室病案首頁(yè)缺陷例數(shù)均有明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 不同病案首頁(yè)缺陷類型分析 根據(jù)病案首頁(yè)缺陷的不同將其分為診斷信息、手術(shù)操作信息、輸血相關(guān)信息、損傷中毒原因、根本死亡原因、患者基本信息、院內(nèi)感染相關(guān)信息、護(hù)理及搶救信息、檢驗(yàn)和簽字10類缺陷,從表2可以看出與2013年第一季度相比,2014年第一季度除檢驗(yàn)缺陷外,其余類型缺陷均有明顯下降。見(jiàn)表2。

表2 病案首頁(yè)不同缺陷類型比較[例(%)]
病案首頁(yè)內(nèi)容的正確填寫決定了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,我院既往的終末病案首頁(yè)質(zhì)控采用隨機(jī)抽查的方法,加上有些臨床醫(yī)生對(duì)首頁(yè)填寫不夠重視,使得首頁(yè)缺陷率較高,自2013年1月起,針對(duì)全部出院病歷病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量控制分析,對(duì)照電子病案首頁(yè)與完整病案(包括病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄等)進(jìn)行對(duì)比,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的缺陷以書面通知單的形式通知住院醫(yī)師進(jìn)行修改,同時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以月為單位上報(bào)醫(yī)務(wù)部納入科室考評(píng)。筆者發(fā)現(xiàn)2014年第一季度病案首頁(yè)缺陷數(shù)目與2013年同期相比有明顯減少,具體至不同科室和不同缺陷類型均有類似趨勢(shì),提示通過(guò)病案首頁(yè)質(zhì)控,同時(shí)將質(zhì)控結(jié)果與科室考評(píng)掛鉤,可以明顯減少病案首頁(yè)缺陷,提高病案首頁(yè)質(zhì)量。
針對(duì)缺陷原因的分析筆者可以發(fā)現(xiàn),診斷信息、手術(shù)操作以及輸血相關(guān)信息的缺陷是病案首頁(yè)最常見(jiàn)的三類錯(cuò)誤,而其他例如中毒損傷原因、根本死亡原因等缺陷相對(duì)較少。通過(guò)對(duì)缺陷的分析,筆者發(fā)現(xiàn)以下原因:(1)臨床基本知識(shí)有所欠缺:一些臨床基本知識(shí)例如1個(gè)單位血小板血量,平時(shí)無(wú)法通過(guò)教科書學(xué)習(xí),醫(yī)院缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育,從而造成在質(zhì)控開(kāi)始階段此類缺陷大量被發(fā)現(xiàn)[3];(2)臨床基本功仍有欠缺:對(duì)于患者整體情況的把握和病歷書寫相關(guān)方面的基本功仍有欠缺,沒(méi)有按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷,導(dǎo)致首頁(yè)的主要診斷和其他診斷顛倒等缺陷的出現(xiàn)[4];(3)平時(shí)工作細(xì)節(jié)不重視:在日常工作中對(duì)細(xì)節(jié)不夠重視,在臨床工作任務(wù)繁重時(shí)對(duì)首頁(yè)填寫敷衍了事,在診斷時(shí)間、治療時(shí)間、血型及檢驗(yàn)結(jié)果填寫方面經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤,例如首頁(yè)中傳染病檢測(cè)結(jié)果、血型及RH結(jié)果的錄入為下拉式選擇菜單,多數(shù)因?yàn)獒t(yī)生填寫時(shí)不細(xì)致而將結(jié)果錄入錯(cuò)誤,使得首頁(yè)內(nèi)容與檢測(cè)報(bào)告單不一致,在法律上存在安全隱患,易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
針對(duì)以上問(wèn)題,除病歷回收前由臨床科室完成各級(jí)質(zhì)控外,病案科從2013年一季度開(kāi)始展開(kāi)終末病案首頁(yè)的專項(xiàng)質(zhì)量控制,實(shí)施精細(xì)化管理,要求病案編目人員細(xì)心通讀整份病案,重點(diǎn)核對(duì)首頁(yè)填寫內(nèi)容與病歷內(nèi)容是否一致,在細(xì)節(jié)上尤其是醫(yī)生最容易填寫缺陷的方面從嚴(yán)把關(guān),做到精確、準(zhǔn)確,并對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì),以書面通知單的形式通知臨床醫(yī)生進(jìn)行修改的同時(shí),將其納入科室每月考評(píng),與個(gè)人年度考評(píng)相掛鉤,并適當(dāng)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)懲。分析病案首頁(yè)出現(xiàn)缺陷的原因,為從根本上提高首頁(yè)填寫質(zhì)量,還應(yīng)注重以下改進(jìn)措施:(1)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí):對(duì)于教科書很少提及而臨床工作中經(jīng)常遇到的知識(shí)點(diǎn),尤其是缺陷高發(fā)的知識(shí)點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn),使每一名住院醫(yī)生能夠扎實(shí)掌握,避免低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生;(2)加強(qiáng)臨床基本功的培訓(xùn):對(duì)于病案書寫要求等基本功應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn),培養(yǎng)住院醫(yī)生良好的臨床思維,尤其是剛畢業(yè)的醫(yī)生在進(jìn)入臨床一線之前應(yīng)進(jìn)行集中教育,在進(jìn)入臨床一線之后對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中培訓(xùn),在減少缺陷的同時(shí)可以提高醫(yī)療質(zhì)量,同時(shí)不同的科室具有其各自特點(diǎn),例如心臟中心操作手術(shù)較多,因此在科室層面也應(yīng)有針對(duì)性的增加相關(guān)的教育[5];(3)因?yàn)榫幹企w制問(wèn)題,很多科室一線醫(yī)生相對(duì)比較缺乏,日常工作量較大,疲勞工作的同時(shí)也增加了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生,因此從醫(yī)院層面也應(yīng)增加一線醫(yī)生的引入。
通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制,實(shí)施精細(xì)化管理,并與科室、個(gè)人考評(píng)掛鉤,我院2014年第一季度病案首頁(yè)缺陷數(shù)量明顯下降,效果良好。不足的是,對(duì)首頁(yè)缺陷內(nèi)容手寫書面通知單通知醫(yī)生修改的同時(shí),無(wú)形中增加了病案管理人員的工作量,在HIS系統(tǒng)中編寫程序,將修改通知直接以電子形式發(fā)送到醫(yī)生的工作站中,應(yīng)該會(huì)提高病案人員的工作效率。
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