麻醉臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)及在麻醉質(zhì)量控制中的應(yīng)用

賀佳彥

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 設(shè)備科， 江蘇南通 226000）

麻醉臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)及在麻醉質(zhì)量控制中的應(yīng)用

賀佳彥

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 設(shè)備科， 江蘇南通 226000）

本文講述了麻醉臨床信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成、功能流程、模塊構(gòu)造，及其在醫(yī)療質(zhì)量控制中的具體應(yīng)用。

麻醉臨床信息系統(tǒng)；手術(shù)麻醉；質(zhì)量控制

隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)取得了迅速的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information system，HIS）經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已相當(dāng)完善，如今正向側(cè)重于臨床醫(yī)護(hù)現(xiàn)場(chǎng)記錄與管理﹑輔助醫(yī)療的臨床信息系統(tǒng)（Clinic Information System，CIS）飛速發(fā)展。麻醉臨床信息管理系統(tǒng)（Anesthesia Information Management System，AIMS）就是其中重要的組成部分[1]。

1 麻醉信息的定義

麻醉信息主要是指以患者在圍手術(shù)期與麻醉相關(guān)的所有醫(yī)療信息為核心﹑同時(shí)涉及到麻醉工作流程中的人員﹑物品等相關(guān)內(nèi)容。按信息流發(fā)生的順序，可將麻醉信息分為術(shù)前信息，如麻醉計(jì)劃﹑患者術(shù)前狀態(tài)及相關(guān)病史﹑耐受性評(píng)估；術(shù)中信息，包括麻醉手術(shù)過(guò)程中的生理數(shù)據(jù)和臨床事件等；術(shù)后信息，為術(shù)后復(fù)蘇的評(píng)估及麻醉總結(jié)等。據(jù)此，按照手術(shù)室﹑麻醉科的不同對(duì)象，所產(chǎn)生的信息流可分為患者信息﹑手術(shù)信息﹑物品信息﹑員工信息。

2 麻醉信息系統(tǒng)的構(gòu)成與主要功能流程

2.1 系統(tǒng)構(gòu)成

系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)訪問(wèn)層﹑Web 服務(wù)層﹑客戶端應(yīng)用層三層架構(gòu)。支持中間應(yīng)用服務(wù)器的搭建，為異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)提供了可能，省卻了客戶端數(shù)據(jù)庫(kù)組件的安裝步驟，使客戶端對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)體完全公開(kāi)，面向服務(wù)的編程模型，服務(wù)端和客戶端直接通過(guò)Web Service進(jìn)行數(shù)據(jù)交互[2]。

麻醉臨床信息系統(tǒng)由兩大部分構(gòu)成：

手術(shù)室內(nèi)部分，提供監(jiān)護(hù)設(shè)備連接，自動(dòng)采集生命體征數(shù)據(jù)﹑生成手術(shù)麻醉記錄，數(shù)據(jù)查看及修改功能。

手術(shù)室外部分，提供麻醉文書(shū)記錄及修改﹑數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)﹑行政管理﹑數(shù)據(jù)維護(hù)等功能。通過(guò)和醫(yī)院HIS，EMR，PACS，LIS等信息系統(tǒng)的接口，可隨時(shí)調(diào)看患者的病史及檢查檢驗(yàn)結(jié)果，自動(dòng)完成計(jì)費(fèi)收費(fèi)。如圖1示。

2.2 主要功能流程

麻醉臨床信息系統(tǒng)主要功能包括：（1）術(shù)前訪視，可瀏覽患者基本信息﹑病程﹑化驗(yàn)﹑檢查及醫(yī)囑等信息；（2）術(shù)中記錄，即通過(guò)計(jì)算機(jī)與各種監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)做接口，對(duì)各種生命體征動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)采集，實(shí)現(xiàn)患者體征數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和報(bào)告的自動(dòng)生成；（3）術(shù)中管理，對(duì)各種操作及用藥情況進(jìn)行記錄；（4）術(shù)后管理，對(duì)手術(shù)和麻醉進(jìn)行總結(jié)， 自動(dòng)生成費(fèi)用傳遞到HIS系統(tǒng)，打印麻醉醫(yī)療文書(shū)等[3]。 流程如圖2示。

圖1 麻醉臨床信息系統(tǒng)組成部分

3 麻醉臨床信息系統(tǒng)的模塊組成

麻醉臨床信息系統(tǒng)的主菜單界面主要由信息錄入﹑查詢數(shù)表﹑數(shù)據(jù)維護(hù)﹑檔案管理﹑財(cái)務(wù)賬目和系統(tǒng)幫助等模塊組成。

（1）文件模塊可用于對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行基本設(shè)置，如口令更改﹑打印設(shè)置等。操作者可隨時(shí)修改工作口令，防止數(shù)據(jù)被修改或刪除，引起系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失。

（2）錄入模塊用于手術(shù)患者信息資料的錄入，按照記錄單樣式設(shè)置患者的基本信息包括手術(shù)麻醉號(hào)﹑ASA分級(jí)﹑麻醉者﹑麻醉手術(shù)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等欄目。記錄資料分為文字和數(shù)字資料，除了患者姓名需文字輸入外，其余如手術(shù)﹑麻醉術(shù)﹑診斷等均可通過(guò)選項(xiàng)菜單選定，麻醉手術(shù)費(fèi)用可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)。麻醉號(hào)由數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)生成，便于檢索。補(bǔ)充說(shuō)明各特殊情況，如體外循環(huán)類(lèi)重大麻醉處理﹑危重病例搶救等可在備注欄補(bǔ)充說(shuō)明，可將麻醉用藥﹑術(shù)中監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)通過(guò)通過(guò)監(jiān)護(hù)儀網(wǎng)絡(luò)接口連接至麻醉信息系統(tǒng)中，便于術(shù)后進(jìn)行回顧分析總結(jié)（圖2）。

圖2 麻醉臨床信息系統(tǒng)功能流程

（3）查詢模塊有患者姓名﹑麻醉號(hào)﹑住院號(hào)3種方式查詢。

（4）報(bào)表模式包括多種統(tǒng)計(jì)報(bào)表形式。可根據(jù)不同關(guān)鍵詞索引，如患者年齡段﹑診斷﹑手術(shù)﹑麻醉術(shù)等，對(duì)臨床信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生成報(bào)表。從而可以分別提供一定時(shí)間內(nèi)各類(lèi)疾病﹑手術(shù)﹑麻醉術(shù)的臨床統(tǒng)計(jì)資料。

（5）使用數(shù)據(jù)維護(hù)模塊，可及時(shí)添加新手術(shù)名﹑麻醉術(shù)及麻醉者至各數(shù)據(jù)庫(kù)，用于錄入模塊中的資料錄入。口令維護(hù)可保證程序管理員維護(hù)系統(tǒng)的安全性和保密性[4]。

4 麻醉臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用

4.1 麻醉質(zhì)量控制的定義

麻醉質(zhì)量控制是一個(gè)過(guò)程管理，需要多環(huán)節(jié)﹑分階段的進(jìn)行。系統(tǒng)在設(shè)計(jì)中滿足了麻醉質(zhì)量控制的要求，在關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)設(shè)置監(jiān)控點(diǎn)，工作流通過(guò)監(jiān)控點(diǎn)時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)監(jiān)控點(diǎn)設(shè)置的條件進(jìn)行檢查，未通過(guò)則不能進(jìn)入下一個(gè)監(jiān)控點(diǎn)。檢查過(guò)程高效快速的進(jìn)行，幾平不影響手術(shù)進(jìn)程。除工作流程同步的監(jiān)控點(diǎn)檢查外，系統(tǒng)還從預(yù)防質(zhì)量缺陷及終末回顧分析著手，打造全方位的質(zhì)量控制體系。

4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

應(yīng)用麻醉臨床信息管理系統(tǒng)后，能夠?qū)颊呱w征參數(shù)隨事件變化情況及麻醉文書(shū)當(dāng)中的項(xiàng)目單元進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，篩選出可以反映麻醉結(jié)果優(yōu)劣﹑麻醉醫(yī)師麻醉水平的指標(biāo)，甚至形成量化評(píng)分的評(píng)價(jià)指標(biāo)。如系統(tǒng)可提供術(shù)中用藥分析和監(jiān)測(cè)參數(shù)出現(xiàn)異常前后的用藥分析﹑監(jiān)測(cè)項(xiàng)目評(píng)分﹑麻醉方法評(píng)分﹑術(shù)中不良事件評(píng)分﹑生命體征參數(shù)顯著波動(dòng)分級(jí)量化評(píng)分﹑術(shù)后麻醉后遺癥情況評(píng)分等等，這些評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立給麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)帶來(lái)了新的手段和方法[5]。

4.3 設(shè)備管理

手術(shù)室麻醉科所有設(shè)備的信息錄入系統(tǒng)，記錄設(shè)備維修信息﹑保養(yǎng)信息，保證每臺(tái)手術(shù)使用的設(shè)備模塊齊全，處于正常運(yùn)行狀態(tài)，消毒情況正常，及時(shí)聯(lián)系廠家對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)。

4.4 麻醉過(guò)程管理

包括術(shù)前﹑術(shù)中﹑術(shù)后，這三個(gè)階段直接關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，是麻醉的關(guān)鍵。

4.4.1 術(shù)前

麻醉評(píng)分可供麻醉醫(yī)師對(duì)患者病情及麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定，系統(tǒng)提供ASA﹑GOLDMAN﹑Willson評(píng)分﹑心功能評(píng)定﹑肝功能評(píng)定﹑呼吸功能評(píng)定等。這些評(píng)分得到的結(jié)果客觀﹑準(zhǔn)確，為麻醉醫(yī)師的決策提供明確指標(biāo)，并為以后的科研分析提供量化數(shù)據(jù)。系統(tǒng)在術(shù)前設(shè)置一個(gè)“監(jiān)控點(diǎn)”，術(shù)前訪視必須在手術(shù)開(kāi)始前完成。未完成術(shù)前訪視前，手術(shù)不得進(jìn)行。

4.4.2 術(shù)中

手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)師要保持患者精神狀態(tài)﹑循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。這個(gè)階段，系統(tǒng)采集所有麻醉機(jī)﹑監(jiān)護(hù)儀﹑輸液泵等監(jiān)護(hù)設(shè)備上的參數(shù)匯總，自動(dòng)實(shí)時(shí)記錄相關(guān)的生命體征參數(shù)，對(duì)出現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行提醒報(bào)警。特別是對(duì)BIS數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，可使用藥更具針對(duì)性，麻醉深度更趨平穩(wěn)。系統(tǒng)將實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到的生命體征數(shù)據(jù)及

報(bào)警數(shù)據(jù)通過(guò)高速網(wǎng)絡(luò)傳送到手術(shù)室外的主任辦公室客戶端上，使主任麻醉醫(yī)師隨時(shí)了解所有手術(shù)問(wèn)的情況，及時(shí)輔助處理突發(fā)狀況。術(shù)中麻醉用藥有著極其嚴(yán)格的規(guī)定，用藥不當(dāng)會(huì)造成患者生命危險(xiǎn)。系統(tǒng)根據(jù)錄入的藥品信息自動(dòng)提供用

藥超劑量提示﹑配伍禁忌﹑藥品說(shuō)明書(shū)等，確保麻醉醫(yī)師用藥安全。系統(tǒng)在術(shù)中的監(jiān)控點(diǎn)是必須完成手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后才能開(kāi)始手術(shù)，完成麻醉記錄單上所規(guī)定的內(nèi)容才能結(jié)束手術(shù)，然后打印麻醉記錄單，患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。要確保麻醉記錄單的時(shí)效性及完整性，避免醫(yī)療糾紛。

4.4.3 術(shù)后

患者進(jìn)入手術(shù)恢復(fù)室，系統(tǒng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征數(shù)據(jù)，自動(dòng)提取術(shù)中信息，幫助完成術(shù)后小結(jié)。隨后，患者出恢復(fù)室返回病房或ICU，系統(tǒng)通過(guò)與其他信息系統(tǒng)的接口查看術(shù)后病程記錄，隨時(shí)跟蹤患者身體狀況，完成術(shù)后隨訪記錄。

4.5 終末質(zhì)量分析

系統(tǒng)在每月都會(huì)統(tǒng)計(jì)這段時(shí)間內(nèi)的麻醉質(zhì)量報(bào)告，提示手術(shù)例數(shù)﹑麻醉成功率﹑不良事件發(fā)生率﹑不良事件發(fā)生排行等情況：并針對(duì)報(bào)告中出現(xiàn)的問(wèn)題組織全科人員討論，提出解決方案，并錄入系統(tǒng)。當(dāng)再次遇到相同情況，系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)提出解決方案，保證問(wèn)題不會(huì)重復(fù)發(fā)生。

5 結(jié)語(yǔ)

麻醉臨床信息系統(tǒng)是專(zhuān)為麻醉科手術(shù)室開(kāi)發(fā)的圍手術(shù)期臨床信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)從手術(shù)預(yù)約到患者術(shù)前﹑術(shù)中﹑術(shù)后的整個(gè)流程，從簽署同意書(shū)到收費(fèi)計(jì)價(jià)都有相應(yīng)的功能模塊和電子記錄覆蓋，從而使整個(gè)手術(shù)室實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化﹑科學(xué)化管理。為麻醉醫(yī)師﹑護(hù)士提供了方便快捷的醫(yī)療文書(shū)錄入功能，對(duì)于醫(yī)療文書(shū)中的關(guān)鍵信息進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)和提示，保證醫(yī)療文書(shū)的正確性和規(guī)范性，使麻醉單等醫(yī)療文書(shū)的錄入時(shí)間大大縮短，提高了工作效率，使醫(yī)生﹑護(hù)士能夠更多地為患者服務(wù)。麻醉系統(tǒng)記錄了所有手術(shù)麻醉的相關(guān)信息，為科室管理提供了豐富的查詢統(tǒng)計(jì)功能和報(bào)表功能，減少了麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)等統(tǒng)計(jì)人員的工作量，實(shí)現(xiàn)了值班人員排班﹑按公式自動(dòng)計(jì)算麻醉醫(yī)師工分等高級(jí)管理功能。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也可實(shí)時(shí)掌握手術(shù)室利用率及各臨床科室手術(shù)量等情況。同時(shí)，通過(guò)麻醉系統(tǒng)中的收費(fèi)記錄，科室實(shí)現(xiàn)了藥品和耗材的管理。因此應(yīng)用麻醉臨床信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)的模式相比更具有科學(xué)性，不但可減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，更大大提高了手術(shù)室的管理質(zhì)量[6]。

［1］ 劉宇靜，王丹.手術(shù)室麻醉信息管理系統(tǒng)的研制[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2011，8（8）:7-11.

［2］ 姬娜.醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2014，29（10）:74-76.

［3］ 朱弋，徐正雄，李文峰.麻醉信息系統(tǒng)在醫(yī)院臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11（1）:69-71.

［4］ 楊霜英，朱四海.數(shù)字化手術(shù)麻醉科的建立與應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2013，10（11）:49-52.

［5］ 蘇帆，胡亮.麻醉信息化下的質(zhì)量控制管理[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4（10）:46-48.

［6］ 蔡靚羽.麻醉信息系統(tǒng)在醫(yī)院麻醉質(zhì)量控制中的作用[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2010，5（10）:72-76.

Construction of anesthesia information system and the role of system on the anesthesia quality control

HE Jiayan
（Equipment Department， Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong Jiangsu 226000）

structure of anesthesia information system（AIS）were used to design AIS according to clinica1 needs.Based on electric medical record.AIS is an important part for anesthesia quality control.

anesthesia information system ；operation anesthesia ；quality control

R19

B

1002-2376（2015）12-0120-03

2015-07-31