急癥動(dòng)脈性消化道大出血的介入治療價(jià)值分析

王浩 陳光 高海軍 伊正甲 溫連芳 王鵬輝 楊頤馨 張麗

·血管介入·

急癥動(dòng)脈性消化道大出血的介入治療價(jià)值分析

王浩 陳光 高海軍 伊正甲 溫連芳 王鵬輝 楊頤馨 張麗

目的 探討急癥動(dòng)脈性消化道大出血的介入治療價(jià)值。方法 回顧性分析因消化道大出血急癥行動(dòng)脈造影的75例患者資料，將休克指數(shù)＜1的病例規(guī)定為A組，休克指數(shù)≥1的病例規(guī)定為B組，對(duì)比分析A、B兩組的陽性檢出率。將使用螺圈栓塞的病例規(guī)定為C組，明膠海綿聯(lián)合螺圈栓塞的病例規(guī)定為D組，對(duì)比分析C、D兩組的復(fù)發(fā)率。分析影響陽性檢出率、出血復(fù)發(fā)以及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的因素。結(jié)果 該75例患者的首次陽性檢出率為56%（42/75），A、B兩組病例的陽性檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余33例首次檢查結(jié)果為陰性的患者有3例再次接受造影檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，全部45例造影陽性的患者均接受介入栓塞治療，技術(shù)成功率為100%。C、D兩組的出血復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D組有2例患者發(fā)生腸道缺血壞死。結(jié)論 介入栓塞是目前治療胃腸道動(dòng)脈性出血的重要方法，不但能夠明確診斷，而且能夠通過治療挽救患者生命，一旦診斷為動(dòng)脈性消化道大出血，應(yīng)該盡早行介入治療。

放射學(xué)，介入性； 消化道大出血； 治療價(jià)值

動(dòng)脈性消化道大出血是臨床常見的急癥，病因復(fù)雜，起病急，且能夠直接威脅患者的生命。內(nèi)鏡檢查具有一定局限性，特別是是空腸、回腸出血是內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)。在出血原因、部位無法確定的情況下，急診剖腹探查風(fēng)險(xiǎn)較大，且有一定的盲目性。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）及介入治療的發(fā)展，對(duì)動(dòng)脈性消化道大出血的診斷和治療起到很大的作用，一方面能夠明確診斷，發(fā)現(xiàn)出血部位，另一方面可通過對(duì)出血部位予以栓塞，達(dá)到止血的治療效果，但同時(shí)也存在檢查陰性率高，出血復(fù)發(fā)、腸道壞死等不足。我們通過對(duì)75例動(dòng)脈性消化道大出血病例的總結(jié)回顧，對(duì)介入栓塞治療在治療急性消化道出血的價(jià)值進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

2005年1月至2014年7月期間于本院導(dǎo)管室因動(dòng)脈性消化道大出血行動(dòng)脈造影的患者共75例，其中男性49例，女性26例，年齡19～85歲，中位年齡55.3歲；15例于介入術(shù)前接受了內(nèi)鏡檢查。所有患者均為內(nèi)科保守治療無效，出血量大于1000 ml或失血量大于20%，考慮為動(dòng)脈性消化道大出血，患者均未停用止血?jiǎng)┘翱s血管藥物治療。

二、介入治療方法

使用飛利浦FD20平板血管造影機(jī)，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈，置入4 F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，若患者有明確的病史或者內(nèi)鏡檢查結(jié)果，首先將導(dǎo)管置于可疑靶血管主干造影；若患者沒有明確病史及內(nèi)鏡檢查結(jié)果則依次將導(dǎo)管置于腹腔動(dòng)脈干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈行動(dòng)脈造影。對(duì)于上述血管造影結(jié)果陰無直接陽性征象的病例，則進(jìn)一步以微導(dǎo)管超選擇置于可疑靶血管3～4級(jí)分支行造影檢查；腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的對(duì)比劑注射速度為5～6 ml/s，腸系膜下動(dòng)脈為2～3 ml/s，3～4級(jí)血管造影以1～3 ml/s,持續(xù)4～5 s。若發(fā)現(xiàn)出血，進(jìn)一步以微導(dǎo)管超選擇置于出血?jiǎng)用}分支，以螺圈或者明膠海綿+螺圈行栓塞治療。造影復(fù)查栓塞效果滿意后拔管并加壓包扎。術(shù)后要求患者平臥、穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，觀察生命體征、腹部情況、雙側(cè)肢體皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

三、血管造影表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.直接征象：①動(dòng)脈早、中或晚期出現(xiàn)對(duì)比劑外溢、集聚或?qū)Ρ葎┩磕c壁為出血陽性；②對(duì)比劑勾勒出胃或十二指腸黏膜像，甚至隨胃或腸腔蠕動(dòng)，聚集的對(duì)比劑形態(tài)出現(xiàn)改變，可以明確診斷為動(dòng)脈出血。

2.可疑征象：血管痙攣、腸黏膜染色加深等。

四、分組

1.將患者按休克指數(shù)分為兩組：其中休克指數(shù)＜1的病例為A組，休克指數(shù)≥1的病例為B組。

2.將患者按使用的栓塞劑分為兩組：使用單純螺圈栓塞的病例為C組，明膠海綿+螺圈栓塞的病例為D組。休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值為0.5；休克指數(shù)為1.0，提示失血量為循環(huán)血量的23%（成人1000 ml）；休克指數(shù)為1.5，提示失血量為循環(huán)血量的33%（成人1500 ml）；休克指數(shù)為2.0，提示失血量為循環(huán)血量的43%（成人2000 ml）。

五、臨床結(jié)果分析

對(duì)陽性檢出率、病因、出血部位、出血復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析總結(jié)。

六、資料分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、臨床資料和血管造影表現(xiàn)

該75例患者的出血原因見（表1），15例患者于血管造影前行胃鏡檢查，其中10例因出血量大無法判斷出血點(diǎn)，5例未發(fā)現(xiàn)出血。75例病例，血管造影的首次陽性檢出率為56%（42/75），顯示對(duì)比劑外溢征36例（83.3%）；顯示腫瘤血管及腫瘤染色3例；顯示血管畸形2例；顯示動(dòng)脈瘤1例，該42例患者的出血部位見（表2）。33例首次行血管造影檢查結(jié)果為陰性的患者，3例進(jìn)行了2次血管造影檢查并發(fā)現(xiàn)出血部位，成功予以栓塞治療。

表1 出血原因

表2 出血部位

二、療效評(píng)價(jià)

所有接受介入栓塞治療的45例患者，技術(shù)成功率為100%。隨訪期間5例患者出血復(fù)發(fā)，余40例未見出血復(fù)發(fā)，A、B兩組的陽性檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3，且B組患者中有兩例患者介入治療1周內(nèi)出血復(fù)發(fā)，發(fā)生多器官功能衰竭死亡。C、D兩組的出血復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。5例再出血患者均再次行DSA檢查及栓塞治療，結(jié)果顯示均可見側(cè)枝血管建立。除2例患者發(fā)生腸道缺血壞死并接受手術(shù)治療外，未見與介入治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生腸道缺血壞死兩例患者均為使用明膠海綿+螺圈進(jìn)行栓塞。

表3 A、B兩組的陽性檢出率

表4 C、D兩組的出血復(fù)發(fā)率

討 論

急性動(dòng)脈性消化道大出血DSA檢查的陽性率是影響介入治療效果至關(guān)重要的因素。文獻(xiàn)報(bào)道DSA檢查的陽性率為73～92%[1-2]，本病例組的陽性率為56%（42/75），之所以出現(xiàn)檢查陽性率變異如此之大的原因分析可能包括介入治療前是否停用止血藥和縮血管藥，國外學(xué)者報(bào)道的的病例往往在接受內(nèi)科支持治療的同時(shí)及時(shí)行DSA檢查，并且在DSA檢查時(shí)停止使用止血藥及縮血管藥，并且有一部分檢查結(jié)果陰性的病例，采用血管內(nèi)注射擴(kuò)血管藥后再次行造影檢查，從而陽性檢出率較高。而國內(nèi)多數(shù)病例報(bào)道同我們一樣，由于在血管造影檢查前患者已經(jīng)接受了長時(shí)間止血藥和縮血管藥的治療，從而導(dǎo)致檢查陽性率較低。因此停用止血藥及縮血管藥，可以提高造影的陽性檢出率，進(jìn)而提高治療效果。其次，超選擇血管造影對(duì)陽性檢出率也有很大影響，特別是近年來微導(dǎo)管的應(yīng)用使上消化道大出血的血管內(nèi)介入治療療效有了顯著的提高[3]。我們的做法是（圖1）：盡量根據(jù)患者的病史和一些間接征象，以微導(dǎo)管超選擇至3～4級(jí)行可疑動(dòng)脈血管造影檢查，由于導(dǎo)管頭端位于3～4級(jí)動(dòng)脈，對(duì)比劑在局部形成的高流量有助于提高檢查陽性率。常見的間接征象包括末梢血管反常增粗、擴(kuò)張，管壁毛糙，或動(dòng)脈晚期(甚至靜脈期)，對(duì)比劑在胃十二指腸局部深染。另外，操作者的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)對(duì)陽性檢出率有一定的影響。例如，非減影模式的使用可避免呼吸或者腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的偽影，若考慮為下消化道動(dòng)脈性大出血，可在膀胱充滿造影劑前先行腸系膜下動(dòng)脈造影，以避免膀胱內(nèi)對(duì)比劑的影響；再有根據(jù)患者病史，進(jìn)行全面血管造影檢查，特別是對(duì)一些相關(guān)吻合動(dòng)脈的檢查，也有助于提高陽性檢出率，如：髂內(nèi)動(dòng)脈的檢查，肝、脾動(dòng)脈的檢查等。見圖2，臨床查體時(shí)發(fā)現(xiàn)大量鮮血由直腸噴射而出，考慮為直腸動(dòng)脈性出血，然而行腸系膜下動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)明確的出血點(diǎn)，而行髂內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)則發(fā)現(xiàn)出血部位并成功進(jìn)行了栓塞治療。最后還有就是重復(fù)DSA檢查，可提高出血的檢出率（圖3）。

圖1 病例1，臨床提示下消化道出血，首先以Cobra導(dǎo)管置于腸系膜上動(dòng)脈造影，未見直接征象，但可見回結(jié)腸動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)（A），進(jìn)一步以微導(dǎo)管超選擇至回結(jié)腸動(dòng)脈造影，可見回結(jié)腸動(dòng)脈一分支對(duì)比劑外溢征象（B），在非減影模式下出血征象更加明顯（C），以螺圈栓塞后再次造影，未見對(duì)比劑外溢（D）

圖2 病例2，因便鮮血急癥行DSA檢查，腸系膜上動(dòng)脈以及腸系膜下動(dòng)脈造影均未見出血征象（A、B），插管至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢、聚集（C，箭），進(jìn)一步以微導(dǎo)管超選擇插管造影，以非減影模式，可見兩處明顯的對(duì)比劑外溢、聚集（D，箭），由于出血?jiǎng)用}較細(xì)，無法接近，且患者不考慮手術(shù)治療，考慮到直腸側(cè)枝血管豐富，以大顆粒明膠海綿栓塞該出血?jiǎng)用}，再次行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，未見出血征象（E）

圖3 病例3，一例下消化道大出血患者，患者行DSA檢查時(shí)已經(jīng)休克，首次以Cobra導(dǎo)管及微導(dǎo)管造影均未見出血征象（A、B），患者經(jīng)過內(nèi)科支持治療后再次發(fā)生消化道大出血，再次行DSA檢查，可見對(duì)比劑外逸、集聚（C、D），以螺圈栓塞后再次造影，未見對(duì)比劑外溢（E）

介入治療的時(shí)機(jī)選擇目前仍有爭議[4-5]，有學(xué)者認(rèn)為，消化道出血行DSA檢查的最佳時(shí)機(jī)是急性持續(xù)出血＞0.5 ml/min，臨床觀察指標(biāo)為連續(xù)大出血需輸血500 ml/h；但也有主張出血量＞1000 ml/24 h或出血危及生命且內(nèi)科治療無效時(shí)，再進(jìn)行血管造影檢查及介入治療；而Larssen等[6-7]則認(rèn)為：對(duì)于上消化道動(dòng)脈性出血，如果內(nèi)鏡難以確定出血部位或內(nèi)鏡止血失敗或由于醫(yī)學(xué)或者解剖的原因患者無法接受內(nèi)鏡治療時(shí)應(yīng)立即行DSA；而下消化道動(dòng)脈性出血應(yīng)立即行DSA檢查。本文將休克指數(shù)＜1的病例規(guī)定為A組，休克指數(shù)≥1的病例規(guī)定為B組，對(duì)比分析A、B兩組的陽性檢出率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B兩組的陽性檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義（P＜0.05）；且B組患者中有兩例患者介入治療1周內(nèi)出血復(fù)發(fā)，發(fā)生多器官功能衰竭死亡，因此我們建議當(dāng)考慮患者發(fā)生動(dòng)脈性消化道大出血時(shí)，應(yīng)在患者未休克的時(shí)候盡早行DSA檢查，可提高陽性檢出率，盡早進(jìn)行介入栓塞治療，以降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

介入栓塞后出血復(fù)發(fā)會(huì)影響治療效果。其中側(cè)枝循環(huán)的建立是出血復(fù)發(fā)的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道栓塞治療復(fù)發(fā)率可達(dá)20%以上[8]，本文42例接受栓塞治療的病例，出血復(fù)發(fā)率為11.9%（5/42），再次DSA檢查，均由于側(cè)枝循環(huán)建立造成。以使用栓塞劑不同分為C、D兩組，兩組的出血復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示使用顆粒栓塞劑并不降低出血復(fù)發(fā)率。

胃腸道缺血壞死是介入栓塞后嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于上消化道的血供豐富，側(cè)支循環(huán)多，故導(dǎo)致壞死發(fā)生的危險(xiǎn)較低，而對(duì)于下消化道出血，由于側(cè)支循環(huán)相對(duì)欠豐富文獻(xiàn)報(bào)道腸壞死的發(fā)生率可達(dá)13%[9]，故應(yīng)小心慎重。本組有2例下消化道出血的病例，采用明膠海綿+螺圈栓塞后發(fā)生消化道壞死、穿孔，壞死段均位于升結(jié)腸。一方面可能是栓塞時(shí)使用了顆粒栓塞劑明膠海綿，另一方面下消化道側(cè)支循環(huán)欠豐富也是原因之一。因此，栓塞材料選擇要格外慎重，特別是顆粒栓塞劑，對(duì)于下消化道動(dòng)脈性出血的栓塞時(shí)要格外慎重采用，另外注入顆粒栓塞劑應(yīng)采用低壓流注法，注射速度一定要盡可能慢，且注入栓塞劑的量應(yīng)以能堵住出血血管的最小劑量為原則，只要造影證實(shí)遠(yuǎn)端無造影劑外溢即可停止，這可有效避免栓塞后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，介入栓塞是治療急性動(dòng)脈性消化道大出血的可靠而有效的手段。患者一旦診斷為急性動(dòng)脈性消化道大出血，應(yīng)在積極內(nèi)科支持治療基礎(chǔ)上盡快行介入治療，并應(yīng)合理應(yīng)用檢查技術(shù)提高陽性檢出率，合理選擇栓塞劑降低腸道壞死并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于出血復(fù)發(fā)的患者仍可選擇再次介入栓塞治療。

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Analysis of the Interventional Therapy Value in the Acute Gastrointestinal Arterial Hemorrhage

Wang Hao,Chen Guang, Gao Haijun, Yi Zhengjia, Wen Lianfang, Wang Penghui, Yang Yixin, Zhang Li. Department of Radiology, First Center Hospital; Medical Imaging Institute of Tianjin, Tianjin 300192，China Corresponding author: Chen Guang, Email: cg7266@sina.com

Objective To investigate interventional therapy value in the acute gastrointestinal arterial hemorrhage. Methods Date of 75 patients with arteriography for the acute gastrointestinal hemorrhage was retrospectively analyzed, and cases in which the shock index＜1 were divided as group A, the shock index ≥1 as group B. Comparative analysis of the positive detection rate were made in the two groups. Cases using coil to embolize prescribed as group C, and cases with gelatin sponge coil embolism prescribed as group D. Comparative analysis of recurrence rate were made in these two groups .Factors affecting the positive detection rate, recurrence of bleeding and severe complications were analyzed in the end. Results Positive detection rate of 75 cases was 56% (42/75), and it has statistic signifcance of positive detection rate in group A and B (P ＜0.05). All 42 patients with contrast positive took the interventional embolic treatment, for technical success rate was 100%. Recurrence rate of bleeding in group C and D has no statistic signifcance （P＞0.05). Two cases of intestinal ischemia necrosis showed in these two groups. Three patients with negative results of DSA examination were found re-bleeding after radiography, whereas interventional therapy was done at the same time. Conclusions Interventional embolization is one of the vital methods in treatment of gastrointestinal arterial hemorrhage, not only can clarify diagnosis, but also save patients life promptly. Interventional therapy therefore should be done as soon as possible when patients diagnosed as gastrointestinal hemorrhage.

Radiology, interventional; Gastrointestinal arterial hemorrhage; Therapy value

2013-12-7）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.002

300192 天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津影像醫(yī)學(xué)研究所（王浩、陳光、高海軍、伊正甲、溫連芳、王鵬輝、楊頤馨、張麗）

陳光，Email：cg7266@sina.com