肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸不同經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)療效對(duì)比

楊偉利 黃強(qiáng) 王劍鋒 王欣 翟仁友

·非血管介入·

肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸不同經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)療效對(duì)比

楊偉利 黃強(qiáng) 王劍鋒 王欣 翟仁友

目的 比較經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD）不同引流方式治療肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸的近期療效。方法 回顧性分析154 例肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，根據(jù)接受的不同PTBD引流方式分為壺腹上內(nèi)外引流、跨壺腹內(nèi)外引流、外引流及雙側(cè)PTBD引流四組，同時(shí)將外引流組分為橫跨引流組及單純外引流組兩個(gè)亞組，利用單因素方差分析或卡方檢驗(yàn)比較近期療效的差異。結(jié)果 肝門區(qū)梗阻性黃疸不同引流方式在緩解TBIL、DBIL、TBA、ALT、AST、ALP、rGGT及術(shù)后腎功能損害發(fā)生率方面彼此之間沒有差異。跨壺腹內(nèi)外引流術(shù)后膽道感染發(fā)生率明顯高于其他引流方式。結(jié)論 不同PTBD引流方式對(duì)肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸在減黃和緩解肝功能方面效果相當(dāng)。

黃疸，梗阻性； 治療； 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)

肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤侵犯肝總管及其以上膽管所致的黃疸[1]，黃疸呈現(xiàn)無痛性進(jìn)行性加重狀態(tài)，同時(shí)伴有皮膚瘙癢、消瘦、食欲減退、淋巴結(jié)腫大等癥狀體征。肝門區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤手術(shù)切除率低，并且黃疸出現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)[2]，因此經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道膽汁引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTBD）已經(jīng)成為緩解患者黃疸、改善生活質(zhì)量的重要治療方法之一[3]。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月1日—2012年12月31日于我院首次應(yīng)用PTBD治療肝門區(qū)惡性腫瘤梗阻性黃疸（obstructive jaundice）患者154例，其中男性92例，女性62例，年齡范圍16～87歲，平均（61.7±13.6）歲。所有病例均經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或病理學(xué)檢查確診。其中壺腹上內(nèi)外引流組38例、跨壺腹內(nèi)外引流組27例、外引流組71例（單純外引流組41例、橫跨引流組30例）、雙側(cè)引流組18例。見圖1～5。

圖1 壺腹上內(nèi)外引流

圖2 跨壺腹內(nèi)外引流

圖3 單純外引流

圖4 單純外引流

圖5 雙側(cè)外引流

二、手術(shù)過程

手術(shù)在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）下進(jìn)行，術(shù)前完善患者病歷資料、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，簽署知情同意書。穿刺膽管可采用“一步法”或“兩步法”進(jìn)行，右側(cè)入路常選擇右側(cè)腋中線肋膈角下方2 cm作為穿刺點(diǎn)，斜行向上穿刺肝臟，距胸椎體3～4 cm時(shí)停止穿刺，左側(cè)入路時(shí)常選擇劍突下偏左作為穿刺點(diǎn)，向偏右側(cè)方向進(jìn)針穿刺。肝內(nèi)膽管顯影后，采用超滑導(dǎo)絲嘗試通過狹窄段。根據(jù)最大優(yōu)勢(shì)引流原則及導(dǎo)絲能否通過狹窄段，選擇適宜的引流方式。若狹窄遠(yuǎn)端膽總管擴(kuò)張不明顯，引流管成袢困難，可給予留置跨壺腹內(nèi)外引流管；若導(dǎo)絲可成功進(jìn)入對(duì)側(cè)肝內(nèi)膽管，可將引流管頭端置入對(duì)側(cè)膽管，引流管近端留置側(cè)孔，行橫跨左右引流；若導(dǎo)絲不能進(jìn)入對(duì)側(cè)膽管,且引流管頭端可以在膽總管成袢，可將外引流管越過肝門區(qū)狹窄，近端留置側(cè)孔改造成壺腹上內(nèi)外引流；若導(dǎo)絲不能通過狹窄段到達(dá)膽總管及對(duì)側(cè)肝內(nèi)膽管則給予放置單純外引流管；若肝內(nèi)膽管存在多支梗阻，一根引流管不足以達(dá)到減輕黃疸的目的，可給予留置雙側(cè)引流管。術(shù)后囑患者平臥6～8 h，觀察患者血壓、心律及引流液性狀、引流量，可給予充分補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。

三、觀察指標(biāo)

記錄各病例膽道梗阻時(shí)間、梗阻部位、左右肝管受侵情況、引流方式、分組情況、術(shù)后膽汁性狀、引流管是否發(fā)生移位、引流管更換情況、換管間隔等臨床資料、引流量、術(shù)后感染發(fā)生情況。記錄所有病例術(shù)前3天內(nèi)、術(shù)后2～4天、術(shù)后5～10天及術(shù)后15～30天的生化指標(biāo)，包括外周血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT、 BUN、CREA、WBC、NE、Hb及跨壺腹內(nèi)外引流術(shù)后血清淀粉酶。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 2.0軟件包分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析，對(duì)于計(jì)量資料(各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo))、各引流組組間比較、各組內(nèi)不同時(shí)間的比較應(yīng)用單因素方差分析、非參數(shù)檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

所有手術(shù)均獲得成功，無圍術(shù)期死亡病例。不同引流組性別、年齡、肝功能分級(jí)、Bismuth-Corlette分型經(jīng)單因素方差分析或卡方檢驗(yàn)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、近期療效對(duì)比

1.四種引流方式對(duì)TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的影響：利用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)分別比較不同引流組術(shù)前3天、術(shù)后2～4天、術(shù)后5～10天及術(shù)后15～30天血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的變化，結(jié)果可知不同引流組上述生化指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后相應(yīng)時(shí)間段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體變化曲線見圖6～11。

圖6 肝門區(qū)高位梗阻不同引流方式直接膽紅素變化曲線圖

圖7 肝門區(qū)高位梗阻不同引流方式總膽紅素變化曲線圖

圖8 肝門區(qū)高位梗阻不同引流方式ALT變化曲線圖

圖9 肝門區(qū)高位梗阻不同引流方式AST變化曲線圖

圖10 肝門區(qū)高位梗阻不同引流方式r-GGT變化曲線圖

圖11 肝門區(qū)高位梗阻不同引流方式ALP變化曲線圖

2.外引流組組內(nèi)不同引流方式對(duì)TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的影響：利用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)分別比較兩種不同外引流方式（橫跨引流、單純外引流）術(shù)前3天、術(shù)后2～4天、術(shù)后5～10天及術(shù)后15～30天血清TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT的變化，結(jié)果可知不同引流組上述生化指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后相應(yīng)時(shí)間段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、術(shù)后感染發(fā)生情況

表1 不同外引流方式術(shù)后感染發(fā)生情況(例)

急性膽道感染診斷：患者術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高（≥10×109/L）、C反應(yīng)蛋白升高、膽汁培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性以及黃疸加重、腹痛或腹部壓痛，除外全身其他部位的感染[4,5]。

各組感染發(fā)生情況見表1，經(jīng)交叉表途徑對(duì)比分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。經(jīng)兩兩比較，跨壺腹內(nèi)外引流術(shù)后感染率明顯高于其他引流方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組術(shù)后感染率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

當(dāng)腫瘤侵犯肝內(nèi)外膽管造成完全或不完全梗阻，膽道系統(tǒng)壓力增高，連接毛細(xì)膽管及小膽管的Herins壺腹發(fā)生機(jī)械性破裂，導(dǎo)致毛細(xì)膽管與肝血竇相通[6]。膽汁回流入血，造成高膽紅素血癥，高膽汁酸血癥等，損害肝臟及其他系統(tǒng)的生理機(jī)能。膽道高壓是惡性梗阻性黃疸患者病理生理改變的基礎(chǔ)，因此，膽道高壓的解除是惡性梗阻性黃疸治療的關(guān)鍵。

對(duì)于肝門區(qū)高位梗阻的外科治療，目前尚存在爭(zhēng)議，贊同者認(rèn)為術(shù)前減黃可以有效降低膽紅素水平、改善術(shù)前的肝功能及降低術(shù)后腎衰竭的概率[7]；反對(duì)者認(rèn)為術(shù)前減黃可以增加急性膽道感染的概率，反而使患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，并且術(shù)前是否減黃與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不相關(guān)[8]。

肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸多為肝門部膽管癌所致，而后者多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，極少發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者主要是由長(zhǎng)期膽道梗阻所致并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[9]。因此PTBD已成為緩解患者黃疸、改善肝功能、延長(zhǎng)生存期的重要方法之一。

一、PTBD對(duì)膽紅素的影響

PTBD治療通過人為的建立膽汁循環(huán)的途徑，將膽汁經(jīng)引流管排出體外，解除膽道高壓，恢復(fù)肝細(xì)胞的正常功能。因此梗阻性黃疸減黃治療是否成功的關(guān)鍵就在于膽汁循環(huán)的通道能否有效的建立。在本研究中，不同引流方式各相應(yīng)時(shí)間段膽紅素相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮最大優(yōu)勢(shì)引流原則的條件下不同引流方式對(duì)肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸減黃治療無明顯差異。對(duì)于每一個(gè)病人而言，梗阻及解剖特點(diǎn)是獨(dú)特的，不同引流方式對(duì)于膽紅素的緩解影響是有限的[10]，關(guān)鍵在于能否做到盡可能大的增加引流范圍。

二、PTBD對(duì)肝功能的影響

梗阻性黃疸由于膽道壓力增高，膽汁回流入血，影響肝細(xì)胞的分泌功能，肝臟Kupffer細(xì)胞功能紊亂、肝臟有效血流量減少、氧自由基介導(dǎo)的肝損害等一系列病理生理改變，導(dǎo)致肝功能異常[11]。同時(shí)由于腸道膽鹽缺乏引起腸道細(xì)菌移位從而導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，加重肝功能損害。曾永毅等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及25例可切除的肝門區(qū)梗阻患者行選擇性膽管引流發(fā)現(xiàn)選擇性膽管外引流可以達(dá)到與全肝膽道外引流相似的改善肝功的目的[12-13]。楊福玲等回顧性的比較80例肝門區(qū)膽管癌患者單側(cè)引流（52例）和雙側(cè)引流（28例）總膽紅素下降水平，發(fā)現(xiàn)二者無差異[14]。本研究中不同引流方式各相應(yīng)時(shí)間段肝功能指標(biāo)（ALT、AST、ALP、rGGT）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮最大優(yōu)勢(shì)引流原則的條件下不同引流方式對(duì)肝門區(qū)惡性梗阻性黃疸肝功能的緩解無明顯差異。考慮無差異的原因?yàn)楸狙芯烤鶠闊o外科手術(shù)機(jī)會(huì)病例，梗阻類型復(fù)雜，PTBD不能完全緩解膽道壓力。

三、PTBD術(shù)后膽道感染發(fā)生率的差異

PTBD治療作為膽道感染的治療方法之一， 本身也會(huì)誘發(fā)膽道感染的發(fā)生。PTBD誘發(fā)膽道感染的高危險(xiǎn)因素有：①手術(shù)過程未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，細(xì)菌隨介入耗材侵入膽道；②膽汁引流不暢導(dǎo)致膽道感染，感染性膽汁粘稠、過多雜質(zhì)可能堵塞引流管側(cè)孔加重引流不暢，二者互為因果；③引流管外露部分隨引流管移位進(jìn)入膽道誘發(fā)感染；④腸道細(xì)菌隨腸液經(jīng)引流管或支架逆行進(jìn)入膽道。牛洪濤等通過對(duì)154例膽道感染患者危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)膽道感染的發(fā)生與是否合并糖尿病、PTBD引流方式、肝功能分級(jí)及是否充分引流密切相關(guān)[4]。

在本組研究中，跨壺腹內(nèi)外引流術(shù)后膽道感染發(fā)生率明顯高于其他引流方式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腸液逆流是跨壺腹內(nèi)外引流膽汁感染的主要原因，而壺腹上內(nèi)外引流保證了十二指腸乳頭完整，可減少腸液逆流造成的膽道感染[15]。

PTBD對(duì)于肝門區(qū)梗阻性黃疸的治療是有效的，不同的引流方式在減黃和緩解肝功能方面效果相當(dāng)，同時(shí)也有各自的缺點(diǎn)：雙側(cè)PTBD或多支引流能夠最大程度的增加引流面積，但是多支引流管會(huì)給患者的日常生活造成了很大的不便；單純外引流對(duì)于左右肝管相互不通的患者療效較差；壺腹上內(nèi)外引流及跨壺腹內(nèi)外引流可以保證膽汁的肝腸循環(huán)，但是對(duì)于左右肝管相互不通的患者療效較差；橫跨引流對(duì)于左右肝管相互不通的患者有較好的療效，并且相對(duì)于雙側(cè)或多支PTBD而言，減少了患者的生活上的不適及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，但對(duì)于Ⅳ型中肝內(nèi)多段梗阻的患者療效較差。因此在臨床工作中，必須結(jié)合患者的實(shí)際情況，做出正確的選擇。

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Comparison of the efficacy of different approach of percutaneous transhepatic cholangial drainage in thetreatment of perihilar malignant obstructive jaundice

Yang Weili, Huang Qiang, Wang Jianfeng, Wang Xin, Zhai Renyou. Department of Interventional Radiology, Beiiing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China Corresponding author: Zhai Renyou, Email: ryzhai219@hotmail.com

Objective To compare the therapeutic effect of different approach of percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTBD) in the therapy of perihilar obstructive jaundice caused by malignance. Methods We retrospectively analyzed the data of 154 patients who underwent PTBD for Perihilar malignant obstructive jaundice (MOJ) from Jan 2011 to Dec 2012 in Beijing chaoyang hospital. According to the approach of PTBD, we divide the cases into four groups: internal-external drainage across the ampulla, inter-external drainage above the ampulla, external drainage and bilateral PTBD. The group of external drainage was further divided into two subgroup: simple external drainage and bridge bilateral external drainage. The diversity of curative effect among the different groups was compared and analyzed. Results There is no difference among the palliation of the TBIL, DBIL, TBA, AST, ALT, ALP, rGGT and the impairment of renal function after the procedures for different approach of PTBD. Nevertheless, the group of the internal-external drainage Across the Ampullae has a greater incidence rate of biliary infection after PTBD compared with the other groups and the difference was statistically significant. Conclusions There is no difference between the fve different approach of PTBD in alleviating jaundice and liver dysfunction.

Jaundice, obstructive; Therapy; Percutaneous transhepatic cholangial drainage

2013-10-11）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.005

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入科（楊偉利、黃強(qiáng)、王劍鋒、王欣、翟仁友）

翟仁友，Email：ryzhai219@hotmail.com