中西醫結合介入治療股骨頭壞死

周軍 李彩霞

·血管介入·

中西醫結合介入治療股骨頭壞死

周軍 李彩霞

目的 探討股骨頭壞死的中西醫結合介入治療及其臨床療效。方法 26例股骨頭壞死患者經健側股動脈途徑穿刺置管，選擇股骨頭供血動脈給予中西醫藥物融通，將擴張血管、溶栓及改善微循環的藥物直接注入壞死股骨頭的供血動脈。觀察前后DSA改變及隨訪治療前后髖關節Harris評分。結果 26例患者介入治療后局部血供狀況明顯改善，髖關節疼痛、功能障礙等不同程度緩解和恢復。結論 介入插管融通中西醫結合藥物灌注治療股骨頭壞死安全有效，具有良好的臨床應用價值。

股骨頭壞死； 治療； 中西醫結合

股骨頭缺血壞死（avascular necrosis femoral head，ANFN）是臨床常見病和多發病，病理過程為股骨頭發生部分或完全性缺血而致骨細胞、骨髓造血細胞及脂肪細胞壞死。該病的治療多采用內科保守治療和晚期外科手術治療預后不良，晚期病例關節活動受限加重，同時還有肢體縮短、肌肉萎縮和屈曲、內收畸形等，嚴重影響人們的心身健康。我院2011年5月—2013年4月收治的股骨頭壞死患者26例，采用中西醫結合介入融通治療并定期隨訪，治療效果顯著，現報道如下。

對象與方法

一、一般資料

本組26例共44側患病髖關節，雙側18例，單側8例；男17例，女9例，年齡在20～50歲（中位年齡39歲）；發病時間6個月～3年。全部選取Ficat分期為Ⅰ、Ⅱ期患者，Ⅰ期（X線檢查正常，MRI檢查提示股骨頭有異常信號）18例30側患髖關節；Ⅱ期（股骨頭可見囊性和骨硬化表現）8例14側患髖關節。主要表現為髖部疼痛、壓痛、活動受限及“4”字試驗陽性等。全部患者均經X線、CT、MRI等影像學檢查確診，全部患者對治療方案均知情同意，并簽署知情同意書，同時排除患嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、出凝血功能異常等血管內介入治療的禁忌。

二、治療方法

采用Seldinger穿刺技術，經股動脈置管選擇插入患側旋股內、旋股外動脈和閉孔動脈分別行DSA檢查。經導管給予融通治療，注入654-2 20 mg，尿激酶40萬U，脈絡寧40 ml，低分子右旋糖酐100 ml。融通后復查DSA，3～4周重復治療1次，2～3次為1個療程。術后口服腸溶阿司匹林，每日1次，飯后晨服75 mg。口服復方丹參片，1次3片，每日3次，連服6個月，避免負重扶拐休息1年。從治療至隨訪時間為6～18個月，隨診內容包括臨床癥狀改善狀況、體征及髖關節X線、CT、MRI檢查。

三、判斷標準

采用Harris評分標準評價患側髖關節功能[1]，包括疼痛、功能和關節活動等幾個方面； Harris評分總分為100分，得分越高，表示髖關節功能越好。

四、統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、DSA造影表現

介入融通治療前DSA造影提示病變動脈細小，分支數量少，分布稀疏，對比劑滯留，循環周期延長。10例13髖中，顯示動脈造影有異常表現者11髖(84.6%)，包括股骨頭供血動脈細小、支持帶動脈顯影中斷或閉塞，后上支持帶動脈分支或前支持帶動脈異常增多。實質期出現不同程度和范圍的染色的股骨頭有9髖，占69.2%，此時多能顯示股骨頭壞死區的范圍和大小。治療后DSA血管造影發現上述動脈增多、增粗，部分截斷動脈再通，股骨頭染色增強，局部循環時間縮短，供血得到改善（表1）。

表1 介入治療前后血管直徑（mm）比較

二、Harris評分

26例44側患髖關節介入融通前后髖關節Harris評分各期病例均在治療后3個月復查，Harris評分明顯提高，兩期病例治療后Harris評分高于治療前（P＜0.05，表2）。

表2 治療前后Harris（3個月門診隨訪）評分變化（±s）

表2 治療前后Harris（3個月門診隨訪）評分變化（±s）

注：*：與介入治療前比較P＜0.05

組別（n=26） 疼痛評分 功能評分 關節活動評分 Harris總分治療前 17.89±4.78 22.15±6.12 2.99±1.45 41.66±8.25治療后 39.29±8.20*40.43±7.89*4.21±1.51*84.15±11.05*

26例44髖療效觀察，采取中西醫結合介入融通治療后患者在治療后3個月出現Harris評分的明顯提高，尤其Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期患者緩解疼痛癥狀，改善髖關節功能有明顯的療效。疼痛癥狀消失占68.2%；髖關節運動自如能行走者占63.5%。

三、MRI改變

全部病例介入治療前及中西醫結合介入治療后1～18個月內行雙側髖關節MR檢查，均可見不同程度的原壞死區高信號脂肪性骨髓組織增加，囊狀低信號區縮小，并有不同程度的新骨形成及髖關節積液減少，其中19只髖關節內積液全部消失。

討 論

一、股骨頭壞死發病機制及其影像學表現

股骨頭缺血壞死的病因很多，目前尚不完全明了。常見病因有乙醇中毒、皮質激素治療和外傷，其少見病因有血液系統疾病、高雪病、減壓病、膠原血管病、妊娠、放射線照射、腎移植、化療、慢性胰腺炎和痛風等。有關非創傷性股骨頭壞死發病機制的學說眾多如：①股外動脈阻塞；②原發血管疾病，如股內阻塞性血管炎；③靜脈回流障礙；④脂肪栓塞；⑤脂肪細胞肥大、堆積；⑥血管內凝血；⑦其他，如骨細胞脂肪壞死學說等。近年有研究提示有關基因表達異常以及ATF4及GPR48信號聯控在股骨頭壞死的發展過程有關。其具體作用機制和途徑至今尚無定論，需進一步研究[2-4]。

不同影像學檢查手段對早期股骨頭壞死的敏感性不同，X線檢查對處于 Ficat分期Ⅱ期或者Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死的診斷有重大意義，卻不能發現 Ficat Ⅰ期壞死；CT對早期診斷的敏感性也較MRI檢查低。MRI是診斷股骨頭壞死最敏感的方法，可觀察病變范圍，提供治療后改變的客觀依據。尤其是對骨髓病變的敏感性較高。正常骨髓脂肪產生高信號強度，缺血壞死導致骨髓脂肪的死亡，使正常的骨髓脂肪減少，降低了骨髓的信號。因骨髓的信號強度改變可能在脂肪細胞壞死時開始，但細胞壞死后不會馬上就有信號強度的變化，因為信號是來自積存的脂肪，因而這一問題尚待解決。股骨頭缺血壞死，在T1加權像上顯示脂肪髓內出現信號減低區，這是因為脂肪髓被細胞碎片、肉芽組織和纖維組織取代，受累骨髓的形態多變。常見有四種：①均勻型：于關節面下方呈均勻一致的低信號區，邊界清楚；②不均勻型：呈較大不規則且不均勻的低信號區，可自關節面下方延伸至股骨頸；③帶狀型：呈帶狀低信號區，橫越股骨頸之上部或下部；④環狀型：環狀低信號強度環繞相對正常的骨髓區周圍。在T2加權像時信號是多變的，可以仍為低信號區或出現高信號區。股骨頭壞死早期損害部位由于反映性硬化緣而呈現低信號區，而壞死區內脂肪的高信號仍可保存。由于硬化緣內側的肉芽組織充血，其水分增加，故在T2加權像上信號可呈帶狀升高，形成所謂“雙線征”，許多作者認為這是股骨頭壞死的特異性MRI表現之一。隨著病變的進展，壞死區可被吸收并可發生炎癥充血、纖維化或鈣化等，從而降低了股骨頭脂肪性骨髓的含量，導致MRI信號在T1加權像上降低而在T2加權像上不同程度升高。病變晚期，纖維化及骨質硬化占主要地位，故無論在T1或T2加權像上均為低信號區。股骨頭壞死除上述表現外，大多數病例有髖關節積液，主要原因是病變中晚期滑膜受到刺激促進了血管翳形成，從而產生滲出所致。早期病變滲出的原因可能與靜脈回流障愛或局部充血有關。股骨頭壞死的MRI分期（5期）：Ⅰ期，T1WI為局限性斑點狀、小囊狀或線條狀低信號，部分為高信號；Ⅱ期，T1WI表現為楔形、班片狀或不規則低、等、高混雜信號；Ⅲ期，T1WI示片狀低信號，周圍高信號帶環繞；Ⅳ期，大片狀不規則低信號區，冠狀面顯示股骨頭明顯塌陷；Ⅴ期，大片狀，同時合并關節肥大畸形等退行性骨關節病改變。無論屬于哪一期，均存在著不同程度髖部疼痛及關節活動障礙。其主要原因是血液循環障礙，局部組織缺血水腫，關節腔積液致關節腔內張力增高，再加上組織細胞酸性代謝產物不能及時有效運走，刺激神經末梢而導致關節疼痛及活動障礙。

二、中西醫結合介入治療股骨頭壞死

股骨頭壞死現代醫學以手術治療為主，如滑膜切除術、股骨頭髓芯減壓術、帶血供的骨瓣移植術、粗隆間旋轉截骨術、血管束植入術、異體骨軟骨移植術、人工髓關節置換術等，但手術復雜，創傷大，費用高，并發癥多，故方法雖多尚無一種公認滿意。近年有研究發現，Ghrelin可以通過刺激成骨細胞的增殖、分化、抑制細胞凋亡、增加骨質密度誘導骨的形成。Ghrelin不僅對骨的生長具有促進作用，對壞死股骨頭組織亦有較明顯的改善作用，可以改善股骨頭壞死的進程[5]。股骨頭壞死逆轉的關鍵是血管新生和骨形成，而血管形成是骨新生的關鍵環節。正常人股骨頭滋養動脈主要有旋股內動脈支、旋股外動脈支、閉孔動脈和圓韌帶動脈，以前兩者供血為主，股骨頭缺血壞死是各種原因所致供養股骨頭血管受損、血供減少、血管閉塞及中斷形成缺血缺氧壞死。介入融通治療，通過對病變區靶血管的超選擇插管，直接注入擴血管、溶栓及低滲藥物，使閉塞血管重新開放，改善患骨的血運，增加側支循環和溶通股骨頭營養血管，加快壞死骨質的吸收，促進新骨形成，使股骨頭得以修復。其中654-2可以擴張動脈，增加局部血流量，尿激酶能激活體內纖溶酶原轉為纖溶酶，從而使血栓溶解。脈絡寧注射液系由中藥玄參、牛膝等藥物經化學提取后制成，具有擴張血管，改善微循環，增加血流量及抗凝血、溶血栓等作用，和清熱養陰、活血化淤、理氣開竅的功能[6-7]。低分子右旋糖酐能使聚集的紅細胞和血小板解散，阻止纖維蛋白聚合，降低血液黏滯性，尚有抗凝作用，從而改善了微循環。上述中西藥相互協同，對改善微循環障礙起到了事半功倍的作用。另外術后口服腸溶阿司匹林可有效防止血栓再形成，復方丹參則可改善局部微循環，加快死骨吸收，促進患骨修復。介入治療在減輕疼痛癥狀，改善髖關節功能，提高患者生活質量，推遲關節置換時間等具有一定的意義。多項研究提示Ficat Ⅰ，Ⅱ期患者為本療法的最佳適應證，與本組資料一致，有效率高，Ⅲ～Ⅳ期期患者經介入治愈的可能性不大，多為部分緩解、延緩或終止病情的發展，可作為相對適應證，不提倡常規應用。隨著影像技術特別是核醫學、MRI的發展，本病早期發現隨之增多，早期中西醫結合介入融通治療成為更大現實。

三、介入治療后的后續治療問題

介入融通治療并非像人工髖關節置換術那樣一勞永逸，而只是短時間內促進股骨頭內的部分血供開放，改善了股骨近端的血液循環，當2～3周后再次介入時，DSA造影可發現個別小血管部分關閉，可見介入融通治療對血液循環的作用不是永久的。其治療后續尚需配合其他的康復干預治療，包括減輕負重、功能鍛煉、心理調護等。其中減輕負重尤為重要，通常介入治療后股骨頭的修復是在3個月內可見部分壞死骨吸收或骨小梁增多，6～12個月可見明顯新骨生成，30個月以后基本穩定。在這期間必須拄雙拐或坐輪椅以避免塌陷。功能鍛煉主要以股四頭肌鍛煉和髖關節運動操為主，前3個月應以在床上鍛煉為主，以后應逐漸加大運動量。在生活方面，應禁煙酒，多曬太陽，避免損傷，保持心情愉快，飲食應以清淡富含鈣質為主[8]。

本研究認為作為FicatⅠ、Ⅱ期股骨頭缺血壞死的首選治療方法應為具有創傷小、痛苦輕、安全有效、并發癥少等優點的中西醫結合介入治療。本組資料顯示中西醫結合介入插管藥物灌注融通治療股骨頭缺血壞死術后3個月髖關節Harris評分明顯提高，疼痛癥狀消失占68.2%，髖關節運動自如能行走者占63.5%。結合術后減輕負重、功能鍛煉、心理調護等后續鞏固治療，可明顯提高患者生活質量，進而延緩患肢髖關節置換時間，此方法具有良好的臨床應用價值。

1 Harris WH．Hybird total hip replacement: Rational and intermediate clinical results[J]．Clin Orthop,1996,333(12):155-164.

2 Ficat RP, Affect J．Nemrosis of remoral head in ischemia and nercrosis of bone[M]．Baltimore: MD.Wiilliams＆Wilkins Hungerford DS,1980:53-86．

3 宋會平,王志強,畢若杰，等.大鼠創傷性股骨頭壞死進程中ATF4及GPR48的表達聯控[J].山東大學學報：醫學版，2013.1(52):42-46.

4 童培建，毛強，吳承亮,等.大鼠激素性股骨頭壞死組織氧化應激相關基因的差異表達[J]. 中華骨科雜志，2011.31(7):794-799.

5 黃來剛，崔寶娟，王曉紅,等 Ghrelin對兔激素性股骨頭缺血性壞死中VEGF的影響[J].山東大學學報:醫學版,2014.9(52):48-52.

6 王國強,唐建東,姜傳杰,等.股骨頭缺血壞死中西藥聯合溶栓的介人治療[J]．中國中西醫結合影像學雜志，2003,1(2):104-106.

7 黃俊卿.介入治療非創傷性股骨頭缺血性壞死臨床觀察[J].中醫臨床研究,2010,2(13):44-45

8 儲玉山,曹建民.股骨頭壞死血管內介入治療規范[J].介入放射學雜志，2005,14(3):332-333.

Interventions for femoral head necrosis with traditional Chinese and western medcine

Zhou Jun, Li Caixia.Department of Intervention, Qilu Hospital of Shandong University, Qingdao 266071, China Corresponding author: Li Caixia, Email: lilyshanda88@hotmail.com

Objective To explore the interventions of femoral head necrosis by using traditional Chinese and western medicine. Methods A total of 26 patients with femoral head necrosis were supercatheterized and infused with vasodilator, thrombolytics and microcirculation promoting agents into the feeding arteries of the necrotic femoral heads. Results The aspects of artery feeding and dysfunctions were restored, and the symptoms were relieved with degrees. Conclusions Interventional treatment with traditional Chinese and western medicine for femoral head necrosis is a safe and effective management.

Avascular necrosis, femoral head; Therapy; Combine traditional Chinese and western medicine

2014-7-6）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.003

266071 青島，山東大學齊魯醫院介入科（周軍、李彩霞）

李彩霞，Email：lilyshanda88@hotmail.com