淺析血液透析中低血壓的預(yù)防對(duì)策

徐存祥

摘 要：血液透析中的低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為20%～30%。發(fā)生速度快，常使血液透析不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分，影響透析效率與質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者的生命。因此如何預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理血液透析中的低血壓對(duì)維持血液透析治療、提高血液透析質(zhì)量具有重要意義。

關(guān)鍵詞：血液透析；低血壓；預(yù)防

低血壓是維持性血液透析患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生存率有明顯影響；嚴(yán)重的低血壓可以誘發(fā)心律失常，因此也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，盡管血液透析技術(shù)已有日新月異的發(fā)展，但透析中低血壓的發(fā)生率并沒(méi)有明顯下降，本文就針對(duì)血液透析中低血壓的預(yù)防進(jìn)行詳細(xì)的闡述。

一、臨床資料

對(duì)我院2014年以來(lái)血透的45例患者進(jìn)行了觀察，其中男31例，女14例，平均年齡50歲，總透析次數(shù)為17520次發(fā)生低血壓的有3150次，低血壓發(fā)生率為23%。

二、透析方法

采用德國(guó)貝朗與瑞典金寶的血液透析機(jī)，面積為1.3m2F6透析機(jī)。同時(shí)，采用碳酸氫鹽透析液，每分鐘使用量為500ml。患者每周進(jìn)行2～3次的透析，每次進(jìn)行4h，血液流量需要達(dá)到150～250ml，應(yīng)用肝素為0.3mg。針對(duì)血管通路的情況需要采用動(dòng)靜脈內(nèi)鎖骨下插管的方式。

三、預(yù)防及護(hù)理措施

1.準(zhǔn)確評(píng)估干體重

準(zhǔn)確評(píng)估透析患者的干體重，并限制其HD前后血容量波動(dòng)范圍在最低程度。限制水、鈉攝入量，使HD間期體重增長(zhǎng)小于lkg/d，或小于干體重的3%～5%，可以避免發(fā)生心力衰竭和血液透析低血壓。若體重增長(zhǎng)過(guò)多，可增加HD頻度或HD時(shí)數(shù)，減少透析血流速度，進(jìn)行緩慢除水或采用序貫超濾血液透析，盡可能應(yīng)用容量超濾控制的血透機(jī)，以使除水準(zhǔn)確，心功能穩(wěn)定，逐漸除水達(dá)干體重。

2.透析前合理使用降壓藥

降壓藥使用不當(dāng)是透析中低血壓的常見(jiàn)原因。由于透析前停服次降壓藥或降壓藥改用半量，制定合適的進(jìn)餐時(shí)間為避免進(jìn)餐后血壓下降，患者進(jìn)餐時(shí)間建議在透析前或血液透析開(kāi)始的內(nèi)，血液透析過(guò)程中早期患者可適當(dāng)進(jìn)食包子、饅頭、水果等小點(diǎn)心，以減少低血壓的發(fā)生盡量避免透析后期進(jìn)餐。加強(qiáng)家庭飲食管理督促患者透析期間體重不超過(guò)正常體重的注意患者的睡眠情況、飲食營(yíng)養(yǎng)狀況、大小便情況近期有無(wú)上呼吸道感染、肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生根據(jù)以上情況及季節(jié)變化不斷對(duì)患者的干體重進(jìn)行重新評(píng)估。嚴(yán)重貧血也是易發(fā)生透析低血壓的原因之一，留心觀察患者的口唇、指尖以及透析時(shí)管道內(nèi)的血液顏色以便及時(shí)監(jiān)測(cè)血色素、紅細(xì)胞壓積，及時(shí)糾正患者的貧血狀態(tài)。

3.加強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)，糾正貧血改善營(yíng)養(yǎng)

在HD后出現(xiàn)直立性低血壓的患者，考慮與下肢肌肉松弛無(wú)力、順應(yīng)性過(guò)大和靜脈淤滯有關(guān)。加強(qiáng)下肢肌肉緊張性的練習(xí)可能有助于其在直立或坐位時(shí)保持靜脈回流?；蛑亟M人促紅細(xì)胞生成素可以有效地糾正貧血，改善心功能

狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、必需氨基酸及維生素的攝人量以保證心肌營(yíng)養(yǎng)，改善心肌功能增加對(duì)HD的耐受性。

4.根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整血液透析方案

①調(diào)節(jié)超濾：曲線調(diào)節(jié)透析開(kāi)始2h內(nèi)的超濾量占總超濾量的1/2-2/3，形成一個(gè)由高到低的超濾曲線，減少透析后期對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。②調(diào)節(jié)透析液鈉濃度曲線可采取在透析開(kāi)始時(shí)提高鈉濃度（150mmol/l），幾透析結(jié)束時(shí)的鈉濃度調(diào)至140mmol/l，形成一個(gè)鈉濃度曲線防止患者透析間期口渴等不良反應(yīng)。③使用單純超濾：即在透析前0.5h行單純超濾1000ml，單純超濾期間不排出毒素只是快速脫水而后透析過(guò)程中患者每小時(shí)的超濾率降低不利于血壓保持相對(duì)穩(wěn)定。④低溫（35℃）透析：低溫透析可維持或增加周圍血管阻力從而升高血壓。方法是：透析1h-2h將透析液溫度由37℃逐漸調(diào)至35～36℃問(wèn)需注意患者的寒冷反應(yīng)。

5.過(guò)敏體質(zhì)患者

對(duì)過(guò)敏體質(zhì)患者，使用生物相容性好的透析膜透析，在透析前將新的透析管路和透析器用0.9%氯化鈉2000～2500ml充分預(yù)沖洗，防止生物相容性差對(duì)血壓的影響。在透析開(kāi)始10min內(nèi)出現(xiàn)低血壓、胸悶，經(jīng)暫停透析、吸氧、地塞米松等搶救治療后轉(zhuǎn)危為安，血壓恢復(fù)正常。

四、小結(jié)

低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，常使血液透析不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分，影響透析效果，嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者的生命。引起血液透析患者低血壓的原因多，發(fā)生率高，作為護(hù)理人員，對(duì)于每一個(gè)患者都要密切觀察血壓等生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)血壓降低要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作處理，還要按照醫(yī)囑改善血透方法，更要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，祛除誘發(fā)因素，穩(wěn)定患者情緒，改善生活方式，預(yù)防低血壓再次發(fā)生，從而提高透析的質(zhì)量和效果，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，改善患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]何東娟.血液透析患者潛在顱內(nèi)出血的觀察與預(yù)防[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（1）：53.

[2]孫志敏.血液透析過(guò)程中可激活環(huán)狀氧化酶——不同透析膜的影響[J].國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2012，6（2）：67-68.

（作者單位：山西省大同市衛(wèi)生學(xué)校）