高頻超聲在評價晚孕子宮瘢痕愈合中的價值

張琍萍 楊成規(guī) 張雅紅 陸鳳華 王勤萍

[摘要] 目的 探討高頻超聲在評價晚孕子宮瘢痕愈合中的價值。 方法 對65例晚孕子宮瘢痕，經(jīng)腹低頻、高頻超聲分別檢查后，測量瘢痕厚度并觀察回聲的變化，其結果與手術診斷相對照。 結果 手術診斷為子宮切口愈合良好孕婦中。超聲低頻診斷符合率為74.4%，高頻診斷符合率為97.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術診斷為子宮瘢痕缺陷孕婦中，超聲低頻診斷符合率為69.2% ，高頻診斷符合率為92.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經(jīng)腹高頻超聲檢查安全、簡便，能更客觀地反映子宮瘢痕的愈合情況，使診斷準確率明顯提高，是診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法，值得推廣應用。

[關鍵詞] 低頻超聲；高頻超聲；瘢痕子宮；應用價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）28-0096-03

隨著二胎生育率的升高，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加。再次妊娠分娩方式的選擇成為醫(yī)患糾結的難題。分娩時選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)前次剖宮產(chǎn)距離再次妊娠的時間以及子宮下段厚度來判斷瘢痕的愈合情況[1]。近年大量研究嘗試應用超聲檢查對剖宮產(chǎn)瘢痕進行評估，認為超聲檢查可較好顯示剖宮產(chǎn)瘢痕的形態(tài)學特征，但目前有關瘢痕形態(tài)及子宮破裂或撕裂風險的研究，不足以得出確切的結論[2]。為此，本研究對在本院因各種因素擬剖腹產(chǎn)的孕婦術前分別進行低頻及高頻超聲檢查，再與手術后結果對比，探討何種檢查更能客觀評價子宮瘢痕的愈合情況，提前預測子宮破裂風險，為臨床醫(yī)師及患者選擇最佳分娩方式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月～2014年6月在本院超聲檢查后7 d內并在本院行剖宮產(chǎn)孕婦65例作為研究對象，年齡21～43歲，平均年齡28.9歲。納入研究的病例均有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征：如骨盆狹窄、胎位異常等，部分也因孕婦拒絕陰道試產(chǎn)要求重復剖宮產(chǎn)。排除多胎妊娠、嚴重產(chǎn)科合并癥、胎盤位置異常（如前置胎盤、胎盤植入等）。均為剖宮產(chǎn)術前最后一次檢測數(shù)值。

1.2 儀器與方法

使用儀器為東芝700A、飛利浦IU Elite彩色多普勒診斷儀，探頭頻率：低頻：3.5 MHz，高頻：9～12 MHz。孕婦仰臥位，兩腿伸直，膀胱適度充盈并避免在宮縮時進行，先用低頻探頭，置于臍恥間掃查，左右10 cm范圍，用縱切與橫切掃查切口區(qū)域，顯示瘢痕回聲后，通過放大圖像、適當加壓、調節(jié)聲速方向等方法使圖像顯示至最清晰，觀察子宮前壁下段三層結構是否完整、均勻，對子宮前壁下段切口處的厚度、回聲的均勻度及局部膀胱壁、羊膜囊等周邊部位情況觀察后，在瘢痕最薄處，從縱切面測量其厚度三次，計算其平均值。再用高頻探頭檢查，方法同低頻探頭。分別記錄子宮下段瘢痕愈合情況。所有患者超聲檢查均由經(jīng)過專門培訓的課題組醫(yī)師進行，統(tǒng)一標準。對每一位納入研究的孕婦進行隨訪，與手術診斷切口愈合分級進行對比研究。

1.3 超聲診斷標準

按圖像顯示：正常子宮前壁的厚度顯示為三層結構：由內到外為回聲稍強的絨毛膜蛻膜層，中間回聲減低的為肌層，最外層回聲為漿膜層。測量分為三級。Ⅰ級：子宮前壁下段各層回聲連續(xù)均勻，厚度≥3 mm。Ⅱ級：子宮前壁下段厚度<3 mm，回聲層次失連續(xù)性，局部肌層變薄或缺損，加壓時羊膜囊無隆起。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3 mm，肌層缺損，可見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。上述l級瘢痕為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ級瘢痕和Ⅲ級瘢痕為子宮瘢痕缺陷[3]。

1.4 剖宮產(chǎn)手術中切口愈合標準

子宮切口愈合良好為子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致，子宮瘢痕缺陷為子宮切口處較正常子宮肌層變薄或瘢痕堅硬或子宮下段切口處肌層缺損[14]。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)由SPSS13.0軟件處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

納入研究的65例孕婦中，無發(fā)生子宮破裂，孕婦和胎兒全部存活。

2.2 子宮切口愈合良好孕婦超聲診斷及聲像圖表現(xiàn)

手術診斷為子宮切口愈合良好的39例孕婦中，超聲低頻診斷符合率為74.4%（29/39），另10例被誤診為Ⅱ級愈合，聲像圖表現(xiàn)為：厚度約1.9～2.3 mm，層次顯示模糊，部分病例局部似有中斷，加壓時羊膜囊4例無隆起，6例辨認不清。高頻診斷符合率為97.4%（1/38），另1例被誤診為Ⅱ級愈合。聲像圖表現(xiàn)為：厚度約2.1 mm，層次顯示有中斷，加壓時羊膜囊無隆起。高低頻診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見封三圖5、6。

2.3 子宮瘢痕缺陷孕婦超聲診斷及聲像圖表現(xiàn)

手術診斷為子宮瘢痕缺陷26例孕婦中，超聲低頻診斷Ⅱ級瘢痕愈合12例，Ⅲ級瘢痕愈合6例，符合率為69.2%（18/26），另8例誤診為Ⅰ級愈合。聲像圖表現(xiàn)為：厚度約3.1～3.4 mm，層次顯示可見。高頻診斷Ⅱ級瘢痕愈合15例，Ⅲ級瘢痕愈合8例，符合率為92.3%（24/26），另2例誤診為Ⅰ級愈合，聲像圖表現(xiàn)為：厚度分別約3.1 mm、3.3 mm，隱約可見各層次連續(xù)，高低頻診斷符合率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見封三圖7～10。

3 討論

剖宮產(chǎn)切斷了正常子宮的肌層纖維，術后易形成瘢痕，瘢痕部位的彈性不如正常子宮隨著子宮的增大而不斷拉長，瘢痕所在處在下一次妊娠中會發(fā)生形態(tài)學上的改變，瘢痕處肌層變薄是提示剖宮產(chǎn)瘢痕破裂的潛在預警信號[4]。瘢痕子宮破裂，特別是當發(fā)生不完全子宮破裂時，由于是子宮肌層的部分破裂，子宮漿膜層往往保持完整，破裂口被血腫封堵或者裂口處有外凸的羊膜囊相貼，使出血量較少，致使產(chǎn)科醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)并不能預測子宮破裂的發(fā)生，并最終導致完全性破裂的發(fā)生[5]。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕是子宮破裂的主要原因[6]。據(jù)報道[7]：子宮破裂導致的圍產(chǎn)死亡率>50%，母體死亡率10%～40%。有研究發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)前子宮下段肌壁肌層厚度越小，其發(fā)生子宮破裂的機率就越高[8]。因此準確的判斷瘢痕部位及測量瘢痕厚度，對判斷子宮破裂的風險顯得非常重要。MRI由于其對胎兒安全、影像清晰且結果不受解剖位置改變的影響[9]，在子宮破裂的診斷方面明顯優(yōu)于超聲檢查[10]，但受到醫(yī)療條件、檢查時間、費用等因素的影響而很少應用。超聲檢查掃查范圍較廣泛，可以從整體上觀察胎兒及子宮，尤其是對子宮體下段前壁瘢痕處肌層厚度并進行評估，可動態(tài)觀察，并可詳細描寫瘢痕處的形態(tài)、范圍大小，快速價廉，重復性強。因此，經(jīng)腹超聲檢查是目前診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法[11]。黃海鳴等[12]報道，子宮體下段前壁肌層厚度≥3 mm，風險相對較低，子宮體下段前壁肌層厚度<3 mm者視為子宮風險人群，應及時終止妊娠。顏蘋[13]也得出類似的結論，因此，正確測量瘢痕處肌層的厚度是預測瘢痕愈合的關鍵因素。張紅梅[11]、朱世釵等[14]的研究表明：經(jīng)腹低頻超聲檢測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮瘢痕愈合良好符合率為80.39%，愈合不良（Ⅱ級、Ⅲ級）的符合率為76.92%。也有研究發(fā)現(xiàn)，B超診斷符合率僅33.3%[6]，其準確性并不理想。

本組研究表明：與手術診斷相比較，高頻超聲診斷為子宮瘢痕愈合良好的符合率為97.4%，1例被誤診為Ⅱ級愈合。子宮瘢痕缺陷的符合率為92.3%，2例誤診為Ⅰ級愈合，分析原因可能是因為孕婦過于肥胖、子宮裂口較小、無羊膜囊和胎兒凸出裂口、部位隱蔽等情況而造成誤診，但與低頻超聲相比，明顯高于低頻診斷的符合率，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

我們認為：高頻超聲分辨力高，且無創(chuàng)、方便，即使是急診孕婦，也能通過導尿管適度充盈膀胱進行床邊檢查。在膀胱適度充盈時，能較清晰顯示子宮下段各層的結構，這與崔冬梅等[15]的研究相同。高頻超聲檢查時應避免膀胱充盈過大，而造成膀胱壓迫子宮壁，使宮壁層次顯示不清；也應避免膀胱充盈過小時，腸氣干擾及子宮下段位置過低而使瘢痕辨認不清，應以清晰顯示與瘢痕相鄰處的正常宮壁為宜。如因孕婦肥胖等原因造成瘢痕圖像顯示不滿意時，探頭先放置于臍部子宮肌層較厚的地方，順著肌層的連續(xù)性慢慢下移，便可較準確區(qū)分定位，追蹤至瘢痕處后，再通過適當加壓、上翹探頭、調節(jié)聲束方向、向宮底推壓腹壁、推動胎兒、增加顯示深度等方法后，也多能清晰地顯示子宮瘢痕處的回聲，并能辨認膀胱壁回聲，克服了低頻超聲對膀胱壁與子宮壁分辨不清而造成測量的誤差以及子宮下段各層次回聲模糊等缺點。同時也可讓孕婦適當轉動體位使胎兒移動、圖像局部放大、增加圖像對比度等方法，盡量避免因子宮裂口較小、無羊膜囊和胎兒凸出裂口、部位隱蔽等情況而造成誤診。

本研究認為：通過高頻超聲檢查后，對于Ⅰ級愈合的瘢痕子宮，在產(chǎn)婦各方面條件允許的情況下，可以首先考慮陰道分娩。對于Ⅱ級愈合的瘢痕子宮，如無陰道分娩禁忌證，患者愿意配合，可以在超聲嚴密監(jiān)護下試行陰道分娩。對于Ⅲ級瘢痕子宮，應該及時終止妊娠，以避免子宮破裂發(fā)生。

綜上所述，高頻超聲能更客觀地反映子宮瘢痕愈合情況，能給產(chǎn)科醫(yī)生盡早提供信息，為選擇分娩方式提供確切的依據(jù)，避免子宮破裂的發(fā)生，也使她們能有效地與孕婦溝通，能為剖宮產(chǎn)率的下降發(fā)揮作用。因此，我們認為：高頻超聲是有效評估子宮瘢痕愈合情況的首選方法，值得推廣應用。

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（收稿日期：2015-01-28）