膿毒癥患者血壓變異率與病情危重程度的關(guān)系研究

張志榮　李強(qiáng)

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者血壓變異率與病情危重程度的關(guān)系。 方法 以2012年5月～2013年4月我院收治的60例膿毒癥患者為研究對(duì)象，分為APACHE-Ⅱ≥20分（危重組）和APACHE-Ⅱ<20分（非危重組），選取同期到我院接受體檢的健康者30例（對(duì)照組）。比較危重組與非危重組患者的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV變異率，對(duì)血壓變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。比較三組患者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）。 結(jié)果 危重組APACHE-Ⅱ評(píng)分為（29.56±0.79）分，非危重組APACHE-Ⅱ評(píng)分為（13.15±0.58）分。兩組SBP變異率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman分析結(jié)果顯示，24 hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.762，P=0.003）。危重組、非危重組、對(duì)照組的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 患者血壓變異率與膿毒癥危重程度呈明顯正相關(guān)，其機(jī)制可能是促進(jìn)IL-6、IL-18等炎性因子分泌，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；血壓變異率；病情危重程度；相關(guān)性；HDL-C

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）14-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the Relationship between blood pressure variability rate and extent of critically in ill patients with sepsis. Methods From May 2012 to April 2013 in our hospital， 60 cases of sepsis patients for the study were divided into APACHE-Ⅱ≥20 points （critical group） and APACHE-Ⅱ<20 minutes （non-critical group）， selected the same period to our hospital for medical examination of 30 cases of healthy subjects （control group）. The risk and non-risk reorganization reorganization patients 24 h SBP-CV，24 h DBP-CV，dSBP-CV，dDBP-CV，nSBP-CV， nDBP-CV mutation rate， mutation rate and blood pressure APACHE-Ⅱ score correlation analysis. Comparison of the three groups of patients with high-density protein cholesterol （HDL-C）， low-density protein cholesterol （LDL-C）， interleukin -6 （IL-6）， interleukin -18 （IL-18） were compared. Results The danger of recombinant APACHE-Ⅱ score was （29.56±0.79）， non dangerous recombinant APACHE-Ⅱ score was（13.15±0.58）. Two groups of SBP mutation rate comparison， with statistically significant difference （P<0.05）. Spearman analysis showed that 24 h SBP-CV，dSBP-CV，nSBP-CV， related to the mutation rate and APACHE-Ⅱ score was positively （r=0.762， P=0.003）. Critical group， non critical group， control group HDL-C， LDL-C gradually increased， IL-6， IL-18 were lower， with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The rate and blood pressure variability in the degree of sepsis in critically ill patients was positively correlated， the mechanism may be the promotion of IL-6， inflammatory kookiness such as IL-18 secretion， and expand the inflammatory response.

[Key words] Sepsis；Blood pressure variation rate；Degree in critical condition；Correlation；HDL-C

膿毒癥是指由感染引起的全身嚴(yán)重反應(yīng)的綜合征，是各種創(chuàng)傷、燒傷、休克、損傷、大型外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有死亡率高、發(fā)病率高、住院費(fèi)用高的“三高”特點(diǎn)。按膿毒癥嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克[1]。其中，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能不全綜合征、膿毒性休克，是造成危重患者死亡的重要原因之一。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者除炎癥癥狀外還伴有器官功能障礙、低血壓或組織灌注不良，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全[2]。研究證明，危重膿毒癥患者經(jīng)液體復(fù)蘇后仍表現(xiàn)出持續(xù)性動(dòng)脈低血壓，可能是影響病情發(fā)展的重要因素之一[3]。本研究對(duì)膿毒癥患者的SBP、DBP變異率進(jìn)行分析，旨在明確患者血壓變異率與膿毒癥病情危重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2013年4月我院收治的膿毒癥患者60例，分為APACHE-Ⅱ≥20分（危重組）和APACHE-Ⅱ<20分（非危重組）。危重組30例，男18例，女12例，年齡16～75歲，平均（58.3±10.2）歲；非危重組30例，男16例，女14例，年齡15～77歲，平均（59.1±9.8）歲。選取同期到我院接受體檢的健康者30例（對(duì)照組），男19例，女11例，年齡17～74歲，平均（57.8±11.3）歲。三組入選者的年齡、性別等一般資料的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、肺心病、心肌梗死；②患有嚴(yán)重的代謝性疾病；③近期使用過(guò)水楊酸等藥物；④臨床資料或隨訪(fǎng)資料不完整者。

1.2方法

使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（德國(guó)費(fèi)希爾公司提供）測(cè)量膿毒癥患者SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓，根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算CV。使用RT 200C全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Rayto公司提供）測(cè)定入選者HDL-C、LDL-C水平。采用ELISA法測(cè)定IL-6、IL-18，試劑盒均由上海拜力生物科技公司提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，多組間計(jì)量資料比較行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重組與非危重組血壓變異率比較

危重組APACHE-Ⅱ?yàn)椋?9.56±0.79）分，非危重組APACHE-Ⅱ?yàn)椋?3.15±0.58）分。危重組的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV變異率分別為23.33%、16.67%、16.67%、6.67%、16.67%、10.00%；非危重組的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV變異率分別為13.33%、13.33%、10.00%、10.00%、13.33%、10.00%，兩組SBP變異率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2血壓變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性分析

Spearman分析結(jié)果顯示，24 hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.762，P=0.003）。

2.3 危重組、非危重組、對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)比較

危重組、非危重組、對(duì)照組的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

膿毒癥在臨床中屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征，在臨床中具有較高的發(fā)病率，對(duì)患者的身體健康具有重要的影響。該病的發(fā)生常常是由于肺炎、膿腫、腦膜炎、腹膜炎等所引起的感染，并加強(qiáng)病情的變化，從而引發(fā)該病。感染的病原菌中涉及到細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等[5]。但是臨床中并不是所有的膿毒癥患者均是由感染的病原微生物所引起的，約有45.0%的膿毒性患者在檢查中可以獲得陽(yáng)性結(jié)果。資料顯示，膿毒癥患者的臨床表現(xiàn)與全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）極其相似，如發(fā)熱、心跳加速、呼吸急促、外周血白細(xì)胞大量增加等，隨著病情發(fā)展，部分患者出現(xiàn)休克及進(jìn)行性功能不全[6，7]。臨床中對(duì)于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)完全明確，其經(jīng)常涉及到各個(gè)方面，主要表現(xiàn)為全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)和凝血功能異常、基因多態(tài)性和免疫功能障礙以及組織損傷與宿主對(duì)不同感染病原微生物的作用等，其與患者的機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)和多個(gè)器官病理生理變化有著緊密聯(lián)系[8]。隨著臨床中對(duì)該病的研究，膿毒癥的治療和預(yù)防已取得較大進(jìn)展，但患者預(yù)后并無(wú)明顯改善。臨床中如何有效選擇一種能夠正確反映病情危重程度的臨床指標(biāo)已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的重要課題。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，危重膿毒癥患者的血壓呈異常低水平狀態(tài)，在給予足量液體復(fù)蘇后仍未得到明顯改善[9]，因此我們將患者血壓波動(dòng)程度作為研究重點(diǎn)，對(duì)不同嚴(yán)重程度患者的血壓變異系數(shù)（CV）進(jìn)行對(duì)比分析。有研究指出，造成危重膿毒癥患者的血壓下降的原因有以下幾點(diǎn)：①膿毒癥患者的大量細(xì)胞因子對(duì)小腸和肝臟內(nèi)的脂蛋白的合成產(chǎn)生了抑制作用；②膽固醇和其他多種脂蛋白能夠與循環(huán)血液中的細(xì)菌產(chǎn)物和脂多糖相結(jié)合，因而膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)80%的脂多糖會(huì)與脂蛋白結(jié)合，進(jìn)而造成大量消耗；③內(nèi)毒素會(huì)對(duì)毛細(xì)血管產(chǎn)生損傷，會(huì)導(dǎo)致脂蛋白通過(guò)受到損傷的毛細(xì)血管滲透到血管外側(cè)。本臨床研究結(jié)果顯示，危重組患者的24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV率均明顯高于非危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明膿毒癥患者存在有血壓異常的情況，且血壓變異率可能與病情危重程度具有特定聯(lián)系。隨著近年來(lái)對(duì)血壓變異的研究分析，血壓變異與心腦血管事件具有緊密聯(lián)系。主要是由于長(zhǎng)期的血壓變異會(huì)增加高血壓靶器官的損傷程度，并引起惡化，且這種影響?yīng)毩⒃谘獕核健ＹY料顯示，血壓變異性大患者發(fā)生靶器官的損傷就越嚴(yán)重。進(jìn)一步說(shuō)明，血壓變異率越高膿毒癥患者的病變程度就越嚴(yán)重。臨床中為了進(jìn)一步了解其具體的作用機(jī)制，通過(guò)血壓變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性分析顯示，膿毒癥患者24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.762，P=0.003）。進(jìn)一步說(shuō)明血壓變異率與膿毒癥患者的病變程度之間存在著緊密的聯(lián)系。其中，APACHE-Ⅱ評(píng)分較好地評(píng)估膿毒癥的病情程度，也是臨床中常見(jiàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。血壓變異率與APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)性間接說(shuō)明，血壓變異率與膿毒癥的病情程度也存在著正相關(guān)性。臨床中為了進(jìn)一步了解血壓變異在膿毒癥病情進(jìn)展方面的作用機(jī)制，此次的研究中對(duì)膿毒癥患者臨床血?dú)庵笜?biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及炎性指標(biāo)進(jìn)行分析。通過(guò)數(shù)據(jù)分析顯示，危重組、非危重組、對(duì)照組的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，說(shuō)明不同病變程度的膿毒癥患者其血脂指標(biāo)和炎性指標(biāo)存在明顯差異。其中，IL-6是SIRS的標(biāo)志性介質(zhì)，能夠直接激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞，誘導(dǎo)急性期蛋白合成，具有較大毒性作用，IL-6過(guò)度表達(dá)時(shí)可對(duì)機(jī)體組織細(xì)胞造成損害[10，11]。IL-18是一種前炎癥介質(zhì)，能夠促進(jìn)細(xì)胞間黏附分子（ICAM）的表達(dá)，通過(guò)誘導(dǎo)Th1細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生干擾素-γ，增加細(xì)胞毒效應(yīng)[12，13]。臨床中危重膿毒癥患者其血清中IL-6、IL-18水平增高可能是因?yàn)榈脱獕籂顟B(tài)下機(jī)體組織缺血、缺氧，促使多巴胺興奮血管α受體產(chǎn)生縮血管作用，進(jìn)一步加重缺氧程度，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)；過(guò)量多巴胺本身對(duì)血管具有較大刺激性，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促使多巴胺滲出，造成組織損傷。同時(shí)，IL-6除了對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞有直接的激活與毒性作用之外，還可以誘導(dǎo)急性相蛋白的合成和分泌，且在SIRS/MODS的發(fā)病過(guò)程中起到關(guān)鍵性的作用。而IL-8能夠有效增加PMN表面和細(xì)胞黏附因子的結(jié)合率，最終導(dǎo)致PMN在血管內(nèi)皮細(xì)胞上大量聚集，從而造成微循環(huán)障礙和臟器官的功能損害。王靜[14]等在研究中提到，IL-6可介導(dǎo)多種炎性反應(yīng)，進(jìn)而影響器官功能，對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥嚴(yán)重程度具有重要意義，與本研究結(jié)果一致。危重膿毒癥患者血脂降低的機(jī)制主要包括：①脂蛋白與細(xì)菌細(xì)胞壁中的脂磷壁酸、脂多糖結(jié)合，從而減輕炎癥反應(yīng)；②血脂參與細(xì)胞因子調(diào)節(jié)，細(xì)胞因子通過(guò)抑制肝細(xì)胞載脂蛋白的合成和分泌而降低脂蛋白含量[15]。我們認(rèn)為，膿毒癥患者血壓變異可引起IL-6、IL-18等細(xì)胞因子大量增加，進(jìn)而影響血脂代謝，進(jìn)一步加重病情。

本研究證實(shí)，患者血壓變異率與膿毒癥危重程度呈明顯正相關(guān)，其機(jī)制可能是促進(jìn)IL-6、IL-18等炎性因子分泌，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。研究中發(fā)現(xiàn)，與DBP變異相比，SBP變異率更能影響膿毒癥危重程度，提示臨床上治療和預(yù)防膿毒癥應(yīng)重視SBP控制，及時(shí)采取有效措施，避免SBP持續(xù)性降低。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Honore PM，Jacobs R，Joannes-Boyauo，et al. Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS-a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances：A systematic structured review[J]. ASAIO Journal，2013，59（2）：99-106.

[2] 劉慧琳，劉桂花，馬青變，等. 降鈣素原對(duì)急診膿毒癥患者早期診斷的價(jià)值[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：298-301.

[3] 李玖軍，張濤. C反應(yīng)蛋白及降鈣素原在小兒膿毒癥血流感染及其他部位感染性疾病中的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2013，15（3）：212-215.

[4] 陳芳，壽松濤. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者危險(xiǎn)分層的臨床意義分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（5）：580-583.

[5] 黃偉平，江穩(wěn)強(qiáng)，胡北，等. 降鈣素原對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病情預(yù)后的判斷價(jià)值[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：294-297.

[6] 王正國(guó). 當(dāng)前膿毒癥研究的思考[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012， 37（11）：1011-1014.

[7] 梁英健，張曉娟，李鑫，等. 膿毒癥患者血中組織因子、血管性血友病因子與腫瘤壞死因子-α改變的臨床意義[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（2）：104-106.

[8] 高玉雷，柴艷芬，姚詠明，等. 膿毒癥免疫功能障礙機(jī)制及血必凈調(diào)節(jié)效應(yīng)研究進(jìn)展[J]. 中華燒傷雜志，2013， 29（2）：162-165.

[9] 唐麗群，彭娜，潘志國(guó)，等. 血必凈注射液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者凝血指標(biāo)及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（3）：132-136.

[10] 周華，涂家金，黃毅，等. 重度燒傷患者血清白細(xì)胞介素6、10含量變化與膿毒癥發(fā)生及預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中華燒傷雜志，2012，28（2）：111-115.

[11] 張衛(wèi)國(guó)，唐芳，陳德平，等. 輪狀病毒感染性膿毒癥患兒血清降鈣素原、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平變化的意義[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（6）：421-423.

[12] 康杰，張碧麗. 姜黃素對(duì)內(nèi)毒素誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠器官功能保護(hù)及血清IL-18水平的影響[J]. 臨床兒科雜志，2012，30（9）：869-873.

[13] Hadzija MP，Korolija M，Jemin N，et al. Polymorphisms in the IL-18 and IL-12B genes and their association with the clinical outcome in croatian patients with type 1 diabetes[J]. Gene，2013，512（2）：477-481.

[14] 王靜，李熙鴻. 膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（10）：786-789.

[15] 吳貴軍，毛萬(wàn)里，凌云，等. 血脂異常與膿毒癥住院死亡的關(guān)系分析[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志，2013，19（5）：290-291.

（收稿日期：2015-01-08）