國內中藥應用于臨床口腔護理的文獻分析

，，

口腔內有大量微生物定植于口腔不同部位，保持動態平衡以維持宿主健康。然而，當人體因疾病、創傷及手術等需要進行氣管插管、留置胃管或放化療等情況下，機體免疫力下降及無法有效清潔口腔，導致口腔微生態的平衡受到破壞，繼而牙菌斑及細菌定植會顯著增加并伴隨病人吞咽動作而移行至下呼吸道并發感染等[1，2]。大量研究表明《基礎護理學》中介紹的生理鹽水并不能有效預防或改善相關并發癥，國內外研究顯示，用氯己定溶液行口腔護理可使口腔菌落計數顯著減少，但其主要不良反應有味覺障礙、牙齒著色、過敏反應等，且價格較高，因此不宜長期應用[3，4]。近年來，中藥口腔護理液的臨床應用成為護理學界探討的熱點。現有研究表明2000年以后中醫科研論文日趨科學化及規范化[5，6]，因此，本研究對2000年1月—2014年12月中文電子數據庫進行檢索，梳理了中藥在口腔護理臨床應用的相關文獻，旨在了解其存在的問題，為臨床應用及開發安全有效的中藥口腔護理液提供依據。

1 對象與方法

1.1 檢索策略

以“中藥”OR“草藥”AND“口腔護理”OR“口腔沖洗”OR“含漱”OR“漱口”檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據資源系統、維普中文期刊全文數據庫及中國生物醫學文獻數據庫，公開發表于醫學學術期刊的中文論文，檢索時間限定為2000年1月-2014年12月。

1.2 納入標準

①公開發表于中文醫學期刊關于中藥液口腔護理的實驗或類實驗的臨床研究；②研究目的為評價應用中藥液進行口腔護理以預防或治療口臭、口腔潰瘍、肺部感染等相關并發癥效果的文獻；③研究對象為門診就診或住院治療的成人病人；④干預措施除清潔口腔藥液不同，其他措施應較為一致；⑤試驗藥物為單方者報告藥物名稱，復方方劑介紹主要藥物，試驗藥液為自制；⑥應用統計學分析并報告主要研究結果(包括陰性和陽性結果)，提供統計圖或表。

1.3 排除標準

①循證護理應用研究、文獻分析、理論研究、質性研究、體會性文章、綜述、譯文、經驗分享、個案護理、摘要、護理常識或會議報道等；②在題名、關鍵詞或全文雖然包含檢索詞，但干預措施未采用中藥進行口腔護理的文獻；③研究目的為防治口腔原發病及藥物毒性等的文獻；④重要資料缺失，如未提供樣本量，未報告研究過程、無評價指標或與所報研究結果不一致等；⑤文獻中報告試驗藥物為中成藥商品、中西復方藥，干預措施為中藥液口服或中藥口腔護理聯合其他方法開展的研究；⑥研究設計及統計方法明顯錯誤；⑦增刊上發表的文獻。

1.4 文獻篩選

①按照檢索詞檢索出的文獻題目進行初步篩查獲得可能相關文獻；②閱讀文獻題目去除重復的文獻及不相關文獻；③閱讀文獻摘要排除不符合標準的文獻；④對所選文獻進行全文閱讀,選出符合標準的文獻；⑤內容或數據重復的文獻僅選1篇；⑥同一科研團隊進行同一課題發表的論文在滿足上述納入標準的前提下優先選擇報告基線數據、藥液制備方法、結局指標為并發癥發生率或治愈率的文獻。

1.5 資料提取及統計分析

本研究應用NoteFirst 3.0進行文獻管理，采用文獻計量法及內容分析法對資料進行整理分析，利用自行設計的數據表格逐條記錄所搜集到的指標。包括：①外部特征：論文合作情況、發表年度、論文分布期刊、研究地域、研究機構、科研基金項目/課題；②內部特征：試驗設計、研究對象、倫理問題、試驗方劑來源、干預措施、觀察指標、資料收集方法等。最終導入SPSS 19.0軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索中國學術期刊全文數據庫、萬方數據資源系統、維普中文科技期刊系統及中國生物醫學文獻數據庫初步篩查后獲得480篇文獻，逐步篩選后共得到符合標準的26篇文獻進行分析(見圖1)。

圖1文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征(n=26)

2.3 外部特征

2.3.1 論文合著情況(見表2)

表2 論文合著情況(n=26)

2.3.2 論文分布年度及分布期刊情況

論文分布在醫學、藥學及護理學期刊共20種，排在前3位的分別是《護理學雜志》4篇(15.4%)，《護理研究》《護理與康復》及《實用中醫內科雜志》各2篇(7.7%)。論文發表年度分布情況見表3。

表3 論文發表分布年度(n=26)

2.3.3 研究地域、研究機構及科研基金項目/課題資助分布情況

研究地域及機構分布情況見表4、表5；有相應課題資助的論文共計8篇，達到30.1%，其中省級課題4項(3項為中醫藥專項)15.3%，市級課題4項15.4%。

表4 研究地域分布情況(n=26)

表5 研究機構分布情況(n=26)

2.4 內部特征

2.4.1 研究方法

26篇文獻中有1篇文獻的試驗設計為自身對照[28]；其余為隨機或半隨機設計，介紹隨機分組方法的有8篇(5篇采用隨機數字表法[19，25，30-32]，1篇采用擲骰子[28])，但未說明如何產生隨機序列及實施方案；有16篇文獻只提到“隨機”分組，但未指明具體方法，只有1篇文章應用單盲[18]，但未介紹具體方案；半隨機設計共5篇(2篇入院時間/順序[8，17]，1篇為床號單雙號[16]，2篇為住院號尾數單雙號[13，23])。

2.4.2 研究對象

26篇文獻共納入研究對象2 752例，涉及各科危重病人需要口腔護理者[7，10-12，20，24，25，30]、外科手術后的病人[14]、接受機械通氣病人[15，29，32]、留置胃管病人[16，23]、因惡性腫瘤接受化學治療和放射治療的病人[8，13，31]、糖尿病病人[9]、艾滋病病人[17]、腦梗死病人[18，19，21，22，26，27]、紅斑狼瘡病人[28]。26篇文獻均未提及所選擇樣本大小的依據。

2.4.3 倫理原則及試驗方劑來源

26篇文獻有3篇[17，27，31](11.5%)報告試驗經病人知情同意；2篇(7.7%)報告簽研究對象知情同意書獲院內倫理委員會批準[25，29]；2篇(7.7%)簽署知情同意書[28，32]。臨床試驗應用中藥有2篇為單味藥(薄荷、辛夷花)，24篇為復方藥。在藥物的安全性及有效性方面：應用單味中藥的研究從中醫藥理論及現代藥理學實驗結果表明藥物應用的安全及有效性。24篇應用復方藥的文獻中有7篇實驗方劑來源名醫驗方、科室驗方及院內制劑，這些方劑經臨床應用效果肯定、有文獻或相關實驗等支持其有效性及安全性；其余為自擬方，藥物作用主要從中醫藥學理論及現代藥理學的實驗結果予以佐證，但藥理學研究只提供單味藥的作用，未報告中藥復方中的有效成分及藥理作用等情況。

2.4.4 干預措施

為維護口腔清潔、健康及預防或改善口臭、口腔潰瘍等口腔并發癥進行的常規護理，如含漱及傳統的口腔護理等，或在此基礎上進行改良的護理措施，如口腔沖洗等。

2.4.5 主要觀察指標

主要應用觀察法收集資料，觀察指標多為：①在口腔護理前后,從口咽黏膜表面、分泌物或含漱液中提取標本進行微生物培養、分離和鑒定,比較細菌種類及數量的變化、真菌檢出率的變化、口腔pH值變化、舌苔及牙菌斑變化；②口腔并發癥，如口腔炎、口腔潰瘍、口臭等發生率在治療前后的變化；③研究對象對其主觀感受如口臭、口干、咽喉干痛等舒適度進行評價。

3 討論

3.1 培養臨床護理人員的醫學倫理意識

本研究發現大部分文獻未報告研究對象知情同意，應用自擬方的研究未提供支撐試驗藥物安全性及有效性的證據，且普遍缺失預防不良事件發生的措施，這提示中醫護理科研人員對醫學倫理學原則了解不足。護理學是維護和促進人類健康的科學，這決定了護理科研主要以人為研究對象，而科學研究具有探索性特點，有威脅受試者安全的風險，特別是中藥化學成分復雜，可能導致受試者出現不良反應而損害其健康。因此，尊重并保護受試者權益是人文關懷的重要體現，應引起護理科研人員的高度重視[33]。

3.2 提高中醫護理科研能力

本研究結果顯示，中藥應用于口腔護理的臨床研究已成為研究熱點，有3篇論文得到中醫藥專項基金資助，表明國家對中醫藥發展的支持并致力于科研成果的轉化。但現有研究均存在科研設計不嚴謹、收集資料方法簡單、統計學知識薄弱及研究結果報告不清晰等問題，表明中醫護理人員科研能力不足。

高質量的護理研究是扎實的理論知識與豐富的臨床護理實踐相融合的結果，這是推動護理學科發展和提高護理質量的根本。中醫護理學正處于發展中，高素質的中醫護理人才是本學科發展的第一資源和主要支撐，這是影響護理科研水平的關鍵所在。護理人員科研能力受到工作滿意度、教育程度、學習及培訓機會、科研時間、支持程度、寫作知識、科研基礎知識、統計學知識、軟件操作技能等多因素共同作用[34，35]。醫院及護理管理者加強護理專業科研人員培養，如了解臨床護士對工作和科研需求，通過學歷教育提升臨床護士的學歷層次，營造安全、健康的工作環境，建立培訓班普及科研相關知識及統計學知識，提供臨床護士參與研究的時間及機會。醫院管理者適當對護理學科投入一定科研經費[36]，將護理人員為完成任務或晉升職稱的外在科研動機轉化為以興趣為導向的內在科研動機[37]。建立健全護理學科帶頭人及科研后備人才機制，醫院為優秀人員提供國外進修機會，以拓寬其科研思路[38]。

3.3 加強科研合作，促進學術交流

本研究結果顯示，3人以上論文合著文獻量較低，這表明護理科研合作意識不足。未來護理科研的發展方向是跨學科或多學科的合作研究，這不僅節約資源和人員，可以幫助研究人員更好地從各個角度理解研究目標，并突出護理研究人員在健康研究領域中的地位和作用[39]。論文的高產地為上海、廣東及浙江，以三級醫院為科研主體，這暴露出中醫護理科研地域、研究機構分布不均衡。二級醫院及社區護士由于整體教育程度低于三級醫院，加之醫院環境及資源限制，二級醫院和社區醫院的護士更缺乏科研意識和興趣[40，41]，醫院管理及護理管理者應關注二級醫院及社區的護理科研狀況。

中醫護理科研是以本學科發展為前提，建立專業的學術團體進行規劃、指導、實施及評估，通過舉辦論壇、講座及遠程授課等形式推動不同地域及機構臨床護理人員學術交流，分享最新的科研資訊，持續更新知識，關注中藥口腔護理液的開發現狀等可避免重復申請課題或選題缺乏創新性的問題，提高課題的命中率。

3.4 推動護理科研成果的臨床轉化

世界衛生組織(WHO)對口腔健康的定義是：牙齒清潔，無齲洞，無痛感，牙齦顏色正常，無出血現象，并將口腔健康列為人體健康的標準之一[42]。因此，護士為病人提供高質量的口腔護理是改善病人預后的重要保障。目前，我國臨床開展的口腔護理措施仍以棉球擦洗法為主，口腔護理液選擇以生理鹽水為主，護理評估忽略病人對護理液口感的喜好；口腔護理缺乏統一規范的操作標準；對護理效果只注重評價，欠缺追蹤[43，44]。臨床開展循證護理是提高護理質量的基礎[45]，建立以證據為基礎的口腔護理指南以及口腔護理標準是亟須解決的問題。中藥口腔護理液的臨床應用為護理人員和病人提供了更多的選擇，但本研究發現僅1篇研究報道已申請專利[25],可見成果轉化率過低。因此，有必要開展相關的基礎研究，搭建集臨床護理、多學科協作的科研團隊和藥物研發團隊于一體的轉化醫學平臺以促進科研成果在臨床的應用[46]。

4 小結

本研究發現中藥口腔護理液的臨床應用已成為研究熱點，但中醫護理科研人員的倫理學知識、中醫及中藥學知識、研究論文的報告詳細度和方法學質量有待提高，研究結果存在不同程度的偏倚，導致后續開發及臨床利用度過低。建議醫院和護理管理者關注中醫護理科研人才的梯隊建設及科研能力的培養。

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